清遠市醫(yī)療保障局堅持走中國特色醫(yī)療保障法治道路，堅持依法參保、依法施保、依法治保，建設高素質醫(yī)療保障法治工作隊伍，更好發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感?，F將2019年度法治政府建設工作情況匯報如下。

　　一、積極協(xié)調稅務開展擴面征繳工作，確保群眾依法參保

　　根據《中華人民共和國社會保險法》、《清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》(清府辦〔2010〕76號)、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》(清府辦〔2014〕4號)，2019年繼續(xù)全面實施全民醫(yī)保政策，建立基本醫(yī)療保險、大病保險及補充醫(yī)療保險等多層次保險框架并調整了醫(yī)療保險相關政策待遇。2019年職工醫(yī)保參保人數66.28萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數337.46萬人，生育保險參保人數 43.98萬人。

　　二、依法實施醫(yī)療保障相關法律法規(guī)

　　依法實施醫(yī)療保障相關法律法規(guī)是實現社會保障良好治理的根本保證。2019年職工醫(yī)保當年基金收入187854 萬元，支出173184萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當年收入232469萬元，支出267253萬元；生育保險基金收入17037.89萬元，辦理生育待遇22958人。其中根據省市政策2016-2018年生育津貼增發(fā)一個月為346 人，共支付基金831萬元。

　　三、依法開展醫(yī)保管理工作

　?。ㄒ唬┙⒔∪珒瓤刂贫?。醫(yī)療保障局是機構改革新成立部門，2019年編制《醫(yī)療保障政策文件匯編（第一冊）》、《醫(yī)療救助文件匯編》，制定了清遠市醫(yī)療保障局公文運轉辦法（試行）、清遠市醫(yī)療保障局定事定責限期辦理工作制度（試行）、清遠市醫(yī)療保障局會議制度（試行）、清遠市醫(yī)療保障局三重一大制度（試行）、清遠市醫(yī)療保障局請假休假制度（試行）、清遠市醫(yī)療保障局信訪工作制度（試行）、清遠市醫(yī)保系統(tǒng)信訪保障工作實施方案及應急預案、清遠市醫(yī)療保障局財務管理規(guī)定（試行）、清遠市醫(yī)療保障局差旅費管理規(guī)定（試行）等系列制度，完善了涉及業(yè)務、財務、計算機系統(tǒng)管理等各個方面的內部制度。同時狠抓業(yè)務經辦控制，制定了各業(yè)務崗位職責清單，有效防控工作風險，落實依法行政和全面從嚴治黨主體責任，提高內控機制建設質量，發(fā)揮內控機制在規(guī)范醫(yī)保行政行為和防控醫(yī)保執(zhí)法風險方面的作用。

　?。ǘ┤骈_展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。2019年審核醫(yī)療機構即時刷卡結算醫(yī)療費用明細共55.83萬余條，違規(guī)扣款醫(yī)療費用62.48萬元；約談限期整改定點醫(yī)療機構23家，對中心報銷高額費用及疑問案例進行異地核查391例，核查非正常疾病案例2883起，其中核實陽性案件拒付醫(yī)?；?3起，核查醫(yī)療享受待遇27842人次。

　?。ㄈ娀t(yī)保稽核及定點單位巡查工作。2019年，網絡監(jiān)控核查藥店559家，約談限期整改定點醫(yī)療機構23家。

　?。ㄋ模┽t(yī)藥機構協(xié)議管理工作。根據清遠市人力資源和社會保障局《關于取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查的通知》（清人社〔2015〕281號）和《關于貫徹落實基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理經辦規(guī)程的通知》（清人社〔2017〕207號）要求，清遠市定點醫(yī)藥機構的管理自2016年1月起，移交社會保險經辦機構進行協(xié)議管理。我市對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)化管理，參照省醫(yī)療服務協(xié)議，結合我市的實際，修訂和完善服務協(xié)議，細化與定點醫(yī)藥機構簽訂或解除協(xié)議的標準，建立完善退出機制，嚴格按照規(guī)程做好新增定點醫(yī)療機構協(xié)議簽訂和日常管理工作，在申請條件、評估方法和協(xié)議管理等方面，按屬地管理原則，切實加強對統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理工作，共同為我市參保人提供優(yōu)質醫(yī)療保險服務。目前全市已簽訂醫(yī)保定點協(xié)議管理醫(yī)療機構186家、零售藥店1228家。

　　四、建設高素質醫(yī)療保障法治工作隊伍

　　要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，做法治國家、法治社會的懂法者，對法律法規(guī)要有敬畏之心，營造尊法之風，增強守法之責。堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作，今年我局新成立，干部考取執(zhí)法證有8人，全局持證率為39%，明年繼續(xù)加大力度組織未考取執(zhí)法證的干部學習考證。

　　回顧一年的工作，清遠醫(yī)保雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。下階段，清遠醫(yī)保將繼續(xù)貫徹黨的十九大精神，全面落實依法行政工作各項要求，推進新時代醫(yī)保改革發(fā)展，為全市百姓帶來更多高效、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2019年12月12日