關于新增我市基本醫(yī)療保險門診特定病種有關問題的通知

清醫(yī)保待〔2020〕79號

市社會保險基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，全市各定點醫(yī)療機構，各相關單位：

　　為進一步完善我市基本醫(yī)療保險政策，逐步規(guī)范門診特定病種就醫(yī)結算管理，提高醫(yī)?；鸸矟芰?，減輕參保人的醫(yī)療費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）、《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)清遠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法、清遠市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法的通知》（清府辦〔2014〕4號）、《關于印發(fā)清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》（清府辦〔2010〕76號）、《關于印發(fā)〈清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定〉的通知》（清人社〔2015〕287號）、《關于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（清人社〔2018〕138號）等規(guī)定，經研究，決定增加17種病種納入我市門診特定病種管理范圍，具體如下：

　　一、新增病種和待遇標準

　　新增門診特定病種其他管理、就診規(guī)定及費用結算按照《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）和《清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定》（清人社〔2015〕287號）及相關配套文件同步執(zhí)行。

　　二、新增病種認定細化標準

　　（一）慢性腎功能不全（非透析治療）

　　有導致慢性腎功能不全的基礎疾病，提供相關疾病三個月以上診治經過記錄，疾病診斷證明、出院小結，病歷等相關資料，同時符合以下各項標準：

　　1.慢性腎炎、糖尿病、高血壓、梗阻性腎病及其它可引起慢性腎臟疾病的病因；

　　2.失代償期：血肌酐>150μmol，或腎小球濾過率<60ml/min持續(xù)3個月以上。

　?。ǘ┓蝿用}高壓

　　有相關臨床表現(xiàn)（呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等），提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合下列條件之一，并排除其他慢性肺部疾?。?/p>

　　1.右心導管檢查測定平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg；

　　2.超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥50mmHg。

　　（三）支氣管哮喘

　　病史8周以上，提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；

　　2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；

　　3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解；

　　4.排除可引起喘息、氣急、胸悶或咳嗽的其他疾病；

　　符合以上特征并至少具備以下1項試驗陽性：

　　1.支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；

　　2.支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200mL）；

　　3.平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%。

　?。ㄋ模┕撬枥w維化

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下3項主要標準和2項次要標準：

　　1.主要標準

　?。?）骨髓活檢：①網狀纖維或膠原纖維增生；②巨核細胞增生異常，表現(xiàn)為巨核細胞增多、成簇、大小不一；③骨髓巨核細胞和有核細胞增多，粒系增殖而紅系減少；

　?。?）不符合真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血?。˙CR-ABL融合基因陰性）、骨髓增生異常綜合征（無粒系和紅系病態(tài)造血）或其它髓系腫瘤的WHO診斷標準；

　?。?）JAK2V617F基因突變或其他克隆性標志（CALR/AMPL突變）陽性；如無克隆性標志，須除外其它疾病引起的繼發(fā)性骨髓纖維化。

　　2.次要標準

　　（1）外周血出現(xiàn)幼稚粒細胞、紅細胞和數(shù)量不一的淚樣紅細胞；

　?。?）血清乳酸脫氫酶水平增高；

　?。?）貧血（非合并疾病導致的貧血）；

　　（4）脾大（可觸及的脾臟腫大）；

　　（5）WBC＞11×109/L。

　?。ㄎ澹┕撬柙錾惓＞C合征

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.持續(xù)（＞4個月）一系或多系血細胞減少：血紅蛋白＜100g/L、中性粒細胞計數(shù)＜1.8×109/L、血小板＜100×109/L；排除其他可以導致血細胞減少和病態(tài)造血的造血系統(tǒng)及非造血系統(tǒng)疾患；

　　2.骨髓涂片中紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系或多系有發(fā)育異常，每系發(fā)育異常必須＞10％；

　　3.骨髓環(huán)狀鐵粒幼紅細胞占有核紅細胞比例＞15％，或＞5％且同時伴有SF3B1突變；

　　4.骨髓涂片中原始細胞達5％-19％（或外周血涂片2％-19％）；

　　5.典型的染色體核型異常。

　　（六）C型尼曼匹克病

　　三級醫(yī)療機構住院確診為C型尼曼匹克病。提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.肝脾腫大；

　　2.有神經系統(tǒng)損害（智力減退，語言障礙，學習困難，感情易變，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調，震顫，肌張力及腱反射亢進，驚厥，癡呆）或眼底櫻桃紅斑；

　　3.骨髓檢查可找到泡沫細胞；

　　4.基因檢測可找到NPC1基因的突變或NPC2基因的突變。

　?。ㄆ撸┲朔蚀蟀Y

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下各項標準：

　　1.臨床表現(xiàn)，符合以下任意一條：

　　（1）具有典型肢端肥大癥臨床表現(xiàn)，尤其是具有肢端和面容特征的患者（如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多，隨著病程延長更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背等）；

　　（2）無典型肢端肥大癥表現(xiàn)但合并嚴重狀態(tài)者，如睡眠呼吸暫停綜合征；

　　2.葡萄糖生長激素抑制試驗（GH抑制試驗）：OGTT后GH>1μg/L；

　　3.垂體磁共振成像（MRI），或顱腦CT提示垂體微腺瘤或大腺瘤。

　?。ò耍┒喟l(fā)性硬化癥

　　病程三個月以上，提供認定細化標準的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下各項標準：

　　1.有符合≥1項以下臨床表現(xiàn)：

　?。?）偏癱、截癱或四肢癱，不對稱癱瘓，病理反射陽性；

　?。?）急性視神經炎或球后視神經炎；

　?。?）共濟失調；

　　（4）尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁；

　　（5）肢體、軀干或面部感覺異常。

　　2.同時符合以下兩項標準：

　　（1）誘發(fā)電位（包括視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等）有一項或多項異?；騇RI顯示存在多發(fā)性病灶（兩處以上）；

　?。?）有緩解和復發(fā)交替的病程，有2次或2次以上發(fā)作。

　?。ň牛┿y屑病

　　三級醫(yī)療機構確診為銀屑病。提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下各項標準：

　　1.有反復發(fā)作的局部或者全身癥狀，具有典型的皮膚損害特征（銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點狀出血等），各臨床類型具有其相應的典型表現(xiàn)。

　　2.皮膚組織病理檢查符合銀屑病改變（示表皮角化過度、角化不全等）。

　?。ㄊ┛肆_恩病

　　提供符合認定細化指標的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，同時符合以下標準：

　　1.臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀；

　　2.結腸鏡和（或）放射影像學檢查顯示具有克羅恩病病變的典型表現(xiàn)：節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具有特征性表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱形潰瘍和卵石樣改變；

　　3.黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學檢查顯示克羅恩病病變特征：非干酪性肉芽腫等；

　　4.已排除感染及腫瘤等疾病。

　?。ㄊ唬冃越Y腸炎

　　提供符合認定細化指標的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料。同時符合以下標準：

　　1.具有持續(xù)或反復發(fā)作性腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重、伴有或不伴有全身癥狀；

　　2.結腸鏡檢查顯示至少1項內鏡改變：

　　（1）黏膜血管模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著；

　　（2）病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；

　　（3）慢性病變常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀、炎性息肉及橋狀黏膜，在反復潰瘍愈合、瘢痕形成過程中結腸變形縮短、結腸袋變淺、變鈍或消失。

　　3.黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學檢查顯示潰瘍性結腸炎病變特征；

　　4.已排除感染及腫瘤等疾病。

　?。ㄊ裥阅挲g相關性黃斑變性

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.50歲以上（含50歲）患者視力下降、視物變形、或中央暗點癥狀；

　　2.眼底彩照提示黃斑部出血或黃白色滲出；

　　3.眼底血管造影（FFA）提示黃斑部滲漏；或吲哚青綠脈絡血管造影（ICGA）顯示患眼黃斑區(qū)異常脈絡新生血管（CNV）呈強熒光，并滲漏熒光素；

　　4.光學相干斷層成像（OCT）提示黃斑部水腫、隆起；或光學相干斷層血管成像（OCTA）提示黃斑部新生血管。

　　（十三）糖尿病性黃斑水腫

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.符合糖尿病診斷；

　　2.患者視力下降；

　　3.眼底彩照提示黃斑部出血或硬性滲出；

　　以上三點為必具條件，需合并以下其中一種類型：

　　1.局限性：光學相干斷層成像（OCT）提示中心IPD范圍內的視網膜增厚；

　　2.彌漫性：光學相干斷層成像（OCT）提示視網膜增厚的區(qū)域≥2PD，并累計中心凹無血管區(qū)；

　　3.囊樣水腫：光學相干斷層成像（OCT）提示液體聚集于視網膜內核層或外叢狀層，中心凹增厚呈蜂窩樣或囊樣；眼底血管造影（FFA）表現(xiàn)為花瓣樣熒光積聚。

　?。ㄊ模┟}絡膜新生血管

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.患者視力下降、視物變形、中心暗點等；

　　2.眼底彩照提示黃斑灰白色病灶，周圍伴有出血、水腫、滲出，病灶大小約1PD；

　　3.眼底血管造影（FFA）檢查示新生血管滲漏呈強熒光；

　　4.光學相干斷層成像（OCT）檢查可見RPE層反射信號中斷；或光學相干斷層血管成像（OCTA）提示黃斑部CNV的管網狀高血流信號。

　?。ㄊ澹┮暰W膜靜脈阻塞所致黃斑水腫

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準：

　　1.患者視力下降、視物變形等；

　　2.眼底彩照提示視網膜靜脈迂曲擴張、淺層出血、片狀融合性出血、棉絨斑、視網膜水腫；

　　3.眼底血管造影（FFA）檢查示視網膜毛細血管滲漏累及黃斑部；

　　4.光學相干斷層成像（OCT）檢查示黃斑部囊樣水腫。

　?。ㄊ┬鹿诜窝壮鲈夯颊唛T診康復治療

　　1.準入標準：

　　提供符合認定細化指標的檢查、化驗報告，用藥治療記錄，出院小結，病歷等相關資料，符合以下標準可列為康復門診治療的收治對象：

　?。?）活動后氣促，mMRC≥2者，或基線呼吸困難指數(shù)（baselinedyspnea index，BDI） ≤2者；

　　（2）運動能力下降，6分鐘步行距離男性<350米，女性<300米者；

　?。?）日常生活活動依賴者（Barthel指數(shù)≤60者）；

　?。?）ICF綜合評定中存在1項或以上核心條目得分為中度問題或更嚴重者；

　?。?）WHO-DAS評定總分≤115者。

　　2.待遇享受有效期：3個月。

　　（十七）惡性腫瘤免疫治療

　　1.提供病歷、疾病診斷證明或出院小結、病理組織細胞學或CT、MRI、PET、骨髓細胞學報告單等惡性腫瘤的確診資料（有手術的病人，提供病理組織細胞學報告單；未進行手術的，提供其他確診證明資料）。

　　2.提供免疫治療方案，明確治療用藥。

　　三、其他事項

　?。ㄒ唬┦屑夅t(yī)療保險經辦機構應按照國家、省“三大目錄”及我市醫(yī)療保險有關規(guī)定，確定并適時調整門診特定病種藥物、診療項目和醫(yī)用材料的支付范圍。

　?。ǘ┍就ㄖ?021年1月1日起執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，徑向清遠市醫(yī)療保障局反映。國家或省出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定適時調整我市相關政策。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2020年12月30日