〔B〕

　　〔主動公開〕

　　清醫(yī)保待函〔2021〕28號

關于人大建議醫(yī)保門診報銷范圍縣域互通（立案號2021041號）的答復

雷健代表：

　　根據(jù)《關于醫(yī)保門診報銷范圍縣域互通》（立案號2021041）的內容和建議，結合我市實際，現(xiàn)就門診報銷范圍縣域互通問題答復如下：

　　一、我市已建立了基本醫(yī)療保險、大病（補充）醫(yī)療保險、醫(yī)療救助兜底市級統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障制度；住院和門診基本醫(yī)療、大病補充醫(yī)療和醫(yī)療救助醫(yī)療費用在全市所有定點醫(yī)療機構均可實現(xiàn)就醫(yī)“一站式”結算，但普通門診需在本人選定的普通門診定點醫(yī)療機構（含所屬衛(wèi)生站）發(fā)生的醫(yī)療費用方可納入醫(yī)療保險支付范圍和就醫(yī)“一站式”結算，其主要原因如下：

　　（一）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以“以收定支、收支平衡，?；尽V覆蓋、可持續(xù)”為原則，目前我市醫(yī)療保險參保人無須另行繳交普通門診費即可享受普通門診待遇，所需普通門診費用由統(tǒng)籌基金列支和財政補助構成；普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年72元（實行一般診療費基層醫(yī)療機構79元）進行籌資，其中市財政補助6元，縣財政補助3元，其余由統(tǒng)籌基金列支，籌資水平相對較低。

　　（二）由于普通門診統(tǒng)籌基金籌資水平有限，因此我市采取人頭包干結算制度，普通門診定點醫(yī)療機構按定點人數(shù)統(tǒng)籌使用人頭包干費用，不設參保人年度最高支付限額；因病情需要的，可由選定機構向上級醫(yī)療機構轉診，發(fā)生門診醫(yī)療費用由參保人選點醫(yī)療機構按規(guī)定給予報銷。若不實行選點和人頭包干結算，將無法合理分配和結算普通門診統(tǒng)籌基金，無法保障基層醫(yī)療機構正常運作；因此，按照當前我市普通門診的籌資水平和結算辦法，放開普通門診選點就診條件仍未成熟。

　　（三）當前普通門診統(tǒng)籌政策全省不統(tǒng)一，各地市根據(jù)本市醫(yī)療保險基金使用情況和籌資水平自行制定政策；為了提高基金使用效率，保障參保人基層就醫(yī)需求，現(xiàn)全省大部分地市普通門診均采用定點人頭包干結算制度，就如何解決流動人員普通門診就醫(yī)和結算問題，現(xiàn)全國各地沒有先進的做法，仍在探索和試行過程中。

　　二、結合縣域緊密型醫(yī)共體建設推進，針對普通門診縣域互通就醫(yī)結算問題，我局已列入2021年工作清單。探索對已實行行政、人員、財務、質量、藥械、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”管理的縣域緊密型醫(yī)共體，作為一個定點醫(yī)療機構進行醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金總額預決算，實行“總額控制、結余留用”結算支付方式，統(tǒng)籌基金預決算總額由醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)籌使用、管理、分配和結余留用；屆時，普通門診人頭包干費用按醫(yī)共體各醫(yī)療機構選點總人數(shù)進行包干使用，參保人可結合自身實際選擇在醫(yī)共體內各醫(yī)療機構進行普通門診就診和結算醫(yī)療費用。探索和開展我市醫(yī)共體普通門診互通就醫(yī)結算制度，需根據(jù)我市各縣（市、區(qū)）“縣域緊密型醫(yī)共體”建設和落實“六統(tǒng)一”情況穩(wěn)步推進。

　　感謝您的寶貴建議和意見，也希望您一如既往的關注和支持我市醫(yī)療保障工作，我局將按照國家和省規(guī)定落實好醫(yī)療保障工作。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2021年4月29日

抄送：市人大選聯(lián)委，市政府督查室，連山縣醫(yī)療保障局。