〔A〕
〔主動(dòng)公開(kāi)〕
清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕68號(hào)
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)七屆會(huì)議第20210259號(hào)提案答復(fù)的函
民建清遠(yuǎn)市支部委員會(huì)：
貴支部提出的《關(guān)于進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保局職能作用加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管的建議》（第20210259號(hào)）收悉，現(xiàn)將辦理結(jié)果答復(fù)如下：
一、關(guān)于“根據(jù)國(guó)家政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)療保障各項(xiàng)工作規(guī)程，建章立制，形成一套行之有效的醫(yī)療保障工作機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)管效力，防范監(jiān)管漏洞，保障醫(yī)?；鸢踩鸵?guī)范管理，保障人民群眾利益?！钡慕ㄗh
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，國(guó)家在2020年先后出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出了頂層設(shè)計(jì)，明確了目標(biāo)、方向和要求。
我局自2019年1月成立以來(lái)，在市委市政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為工作任務(wù)和首要職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市相關(guān)部署，先后出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰全過(guò)程記錄信息管理制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查工作實(shí)施細(xì)則（試行）》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》等制度，近期也將出臺(tái)《清遠(yuǎn)市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實(shí)施，我局將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度，健全基金監(jiān)管機(jī)制。
二、關(guān)于“切實(shí)對(duì)藥品、耗材的招標(biāo)采購(gòu)和使用全程監(jiān)管，防范風(fēng)險(xiǎn)”的建議
為規(guī)范我市藥品、耗材的采購(gòu)和使用行為，我局主要的措施有：一是2019年12月31日市政府印發(fā)了《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)實(shí)施方案的通知》（清府辦〔2019〕29號(hào)），按通知精神我市實(shí)施藥品集團(tuán)采購(gòu)。同時(shí)組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)完成國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍、第二藥品集中帶量采購(gòu)工作任務(wù)，繼續(xù)落實(shí)國(guó)家第三批、第四批、試點(diǎn)擴(kuò)圍續(xù)期和第二批續(xù)期，以及省聯(lián)盟頭孢氨芐藥品集團(tuán)帶量采購(gòu)等工作，2020年我市藥品集團(tuán)采購(gòu)平均降價(jià)12.29%。二是2020年12月25日聯(lián)合市衛(wèi)健局印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)用耗材平臺(tái)采購(gòu)工作的通知》（清醫(yī)保綜〔2020〕70號(hào)）確定我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)平臺(tái)為廣東省藥品電子交易平臺(tái)（醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購(gòu)區(qū)）和廣州醫(yī)用耗材采購(gòu)交易平臺(tái)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行平臺(tái)采購(gòu)。組織了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)家集采冠脈支架等高值耗材和省集采冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張導(dǎo)管類醫(yī)用耗材及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、人工晶體等相關(guān)醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作。三是市醫(yī)保局各分局、市醫(yī)保中心及各縣（市）醫(yī)保局均指定專人負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)用耗材平臺(tái)采購(gòu)日常監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)和及時(shí)供應(yīng)，并對(duì)醫(yī)院使用藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行零加成情況進(jìn)行監(jiān)管，保障基金安全。
三、關(guān)于“根據(jù)清遠(yuǎn)市的實(shí)際情況，統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制?！钡慕ㄗh
我市于2011年起，醫(yī)療生育保險(xiǎn)全面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體和市級(jí)統(tǒng)籌，建立了多層次醫(yī)療保障制度（包括：住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種統(tǒng)籌、普通門(mén)診統(tǒng)籌、醫(yī)療救助統(tǒng)籌）；全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理結(jié)算。目前，我市醫(yī)療保障水平居全省中上水平，我局將根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況，做好醫(yī)保待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。
四、關(guān)于“加強(qiáng)各項(xiàng)工作政策法規(guī)的培訓(xùn)，建設(shè)一支熟悉政策、業(yè)務(wù)精湛、執(zhí)法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ麝?duì)伍?！钡慕ㄗh
為加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升隊(duì)伍理論、業(yè)務(wù)、執(zhí)法能力，我局和清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局聯(lián)合舉辦的“清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫(yī)保局、各分局，市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員共480人參加。我局長(zhǎng)期聘請(qǐng)專業(yè)律師作為法律顧問(wèn)，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規(guī)。同時(shí)積極派出各科室業(yè)務(wù)人員參加國(guó)家、省舉行的業(yè)務(wù)、政策培訓(xùn)班。隨著不斷的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，我局隊(duì)伍的政策理論水平、業(yè)務(wù)能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會(huì)進(jìn)一步提升。
五、關(guān)于“依法查處個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，加強(qiáng)信息化和智能化技術(shù)的運(yùn)用，打擊欺詐騙保行為，對(duì)違法違規(guī)案件及時(shí)予以曝光和警示，切實(shí)把人民群眾的‘看病錢(qián)’、‘救命錢(qián)’管好用好?！钡慕ㄗh
我局自2019年成立以來(lái)，在市委市政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市相關(guān)部署，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，做了大量工作，取得了明顯成效。兩年多以來(lái)，全市各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)利用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息智能化手段結(jié)合日常檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等方式，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3322家次，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)469家次，追回基金金額共3412.22萬(wàn)元。在今年3月12日，在市委市政府的統(tǒng)一指揮和周密部署下，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了兩家涉嫌騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到目前為止，共批捕兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉案人員23人，取保候?qū)?4人，涉案金額特別巨大，打擊力度之大，屬全國(guó)首例。同時(shí)，我局積極主動(dòng)聯(lián)系相關(guān)媒體，注重輿論引導(dǎo)和正面宣傳，在清遠(yuǎn)日?qǐng)?bào)、清遠(yuǎn)電視臺(tái)、新媒體、清遠(yuǎn)發(fā)布等新聞媒體對(duì)案件情況進(jìn)行了曝光，形成震懾，營(yíng)造了我市基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，全市醫(yī)保基金使用的安全性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。
六、關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳，以正面反面相結(jié)合的形式普及醫(yī)保政策知識(shí)，重點(diǎn)做好農(nóng)村領(lǐng)域及老年人的知識(shí)普及，提升人民群眾對(duì)欺詐騙保行為的辨別能力，引導(dǎo)人民群眾正確管理個(gè)人醫(yī)保資金，發(fā)揮社會(huì)各方的監(jiān)督作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)用醫(yī)?；?，確保醫(yī)?；鸢踩?guī)范管理?！钡慕ㄗh
我局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動(dòng)月，宣傳活動(dòng)采取多種措施、運(yùn)用多種載體，線上線下結(jié)合，向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識(shí)，同時(shí)動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”，我局主要措施有：一是到醫(yī)院進(jìn)行宣傳，結(jié)合近期市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門(mén)共同查處的兩間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，以案說(shuō)法，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。二是統(tǒng)一對(duì)全市的重點(diǎn)人群（重復(fù)住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護(hù)士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內(nèi)容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動(dòng)短信對(duì)人民群眾發(fā)送宣傳標(biāo)語(yǔ)231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報(bào)、視頻、微信推文等多種形式，通過(guò)報(bào)紙、微信公眾號(hào)、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個(gè)，張貼宣傳海報(bào)8100份，制作派發(fā)宣傳資料223580冊(cè)；瀏覽微博、微信公眾號(hào)關(guān)注人次6829人，網(wǎng)絡(luò)直播觀看人數(shù)6262人。通過(guò)上述措施，加強(qiáng)對(duì)人民群眾宣傳，加強(qiáng)信息公開(kāi)、警示教育和醫(yī)保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。
基金監(jiān)管工作需要社會(huì)各界共同參與和監(jiān)督，市醫(yī)保局在官網(wǎng)公布了投訴舉報(bào)方式，廣大群眾對(duì)欺詐騙保行為可以進(jìn)行舉報(bào)。
感謝民建清遠(yuǎn)市支部委員會(huì)提出的寶貴意見(jiàn)和建議，以及對(duì)我市醫(yī)保工作的關(guān)心與支持。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2021年7月19日
