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清遠市醫(yī)療保障局

清遠市醫(yī)療保障局關于市政協(xié)七屆會議第20210270號提案答復的函

來源:本網(wǎng)訪問量:-發(fā)布時間:2021-08-17

  〔B〕

  〔主動公開〕

  清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕88號


清遠市醫(yī)療保障局關于市政協(xié)七屆會議第20210270號提案答復的函


楊偉代表:

  您提出的《關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的建議》(第20210270號)已收悉,現(xiàn)將辦理結果答復如下:

  一、關于“創(chuàng)新監(jiān)管方式方法和建立健全監(jiān)管機制。要創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,監(jiān)管工作要實現(xiàn)全過程。一是對醫(yī)療、醫(yī)藥的質量和安全進行全過程監(jiān)管;二是對醫(yī)療機構的運行進行全過程監(jiān)管;三是對醫(yī)保從業(yè)人員(醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保經(jīng)辦人員)進行全過程監(jiān)管;四是對參保人就醫(yī)行為進行全過程監(jiān)管。要建立健全監(jiān)管機制。一是運用隨機和公開方式,提高抽查效率;二是建立信用機制,健全信息公開等制度,增強監(jiān)管的透明度;三是建立綜合協(xié)同監(jiān)管與監(jiān)管結果共享共用機制,將監(jiān)管結果與等級評定、醫(yī)?;鸲~、評優(yōu)評先掛鉤;四是建立健全智能監(jiān)管機制,充分運用云計算、大數(shù)據(jù)、生物識別等技術手段,形成網(wǎng)絡化、全景式監(jiān)管體系;五是建立風險預警和評估機制,引入第三方專業(yè)機構,加強醫(yī)保運行的風險評估和分析,提高發(fā)現(xiàn)問題和防范、化解風險的能力”的建議。

  市醫(yī)保部門自2019年成立以來,在市委市政府堅強領導下,始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務,認真貫徹落實國家、省、市相關部署,聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展醫(yī)保領域違法違規(guī)行為專項治理,做了大量工作,取得了明顯成效。一是建章立制。先后出臺了《清遠市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠市醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則(試行)》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》等制度,近期也將出臺《清遠市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》等相關基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實施,我市醫(yī)保部門將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度。二是多措并舉,加強部門聯(lián)動,形成監(jiān)管合力。全市各級醫(yī)療保障部門利用智能監(jiān)控、人臉識別、大數(shù)據(jù)分析等信息智能化手段和聘請第三方專業(yè)技術機構,結合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式,共檢查定點醫(yī)藥機構3322家次,處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構469家次,追回基金金額共3412.22萬元;在今年3月12日,市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構,涉案金額特別巨大。到目前為止,公安機關已對兩家醫(yī)療機構涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴;全市市場監(jiān)督管理部門采取“源頭嚴防、過程嚴管、風險嚴控”的監(jiān)管措施,落實監(jiān)管責任,全市系統(tǒng)共出動檢查人員8792人次,檢查醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)驗、使用單位14257家次。監(jiān)督檢查藥品批發(fā)(零售連鎖總部)企業(yè)38家次,監(jiān)督檢查率100%,檢查零售藥店1225家次,醫(yī)療機構1319家次,加強了藥品、器械的質量監(jiān)督管理。

  接下來,醫(yī)保部門將進一步貫徹落實省醫(yī)保局、市委、市政府部署要求,加快推進“三假”、“不合理檢查”專項整治工作,對欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起,露頭就打,絕不姑息,不斷凈化我市醫(yī)?;疬\行環(huán)境。同時,依托國家信息平臺,加快推進醫(yī)保領域信息化建設,實現(xiàn)對我市醫(yī)療保障業(yè)務、定點醫(yī)藥機構、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務,建立信用、評級、風險預警和評估等機制。強化行政執(zhí)法隊伍專業(yè)能力建設,加強《條例》學習培訓、實踐運用,著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法網(wǎng)絡體系;充分利用第三方專業(yè)力量、社會監(jiān)督員、行業(yè)協(xié)會等社會力量參與監(jiān)督檢查;健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制,用好用足協(xié)議管理、稽核處理、行政處罰、司法監(jiān)察、刑事打擊等懲處手段,完善基金監(jiān)管方式,持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,進一步維護基金安全。

  二、關于“加強醫(yī)保政宣傳培訓,積極推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保政策的宣傳培訓,組織定點醫(yī)療機構有關人員對醫(yī)保政策的學習,讓醫(yī)務人員能熟練掌握醫(yī)保政策,有效避免因對政策掌握不清而導致單位和醫(yī)務人員個人行為違規(guī)而增加就診患者經(jīng)濟負擔。同時,加強與社保、衛(wèi)健部門緊密聯(lián)系,進一步抓好行業(yè)管理和規(guī)范就醫(yī),監(jiān)督定點醫(yī)療機構自覺、有效的按診療規(guī)范開展合規(guī)的檢查檢驗和治療,控制醫(yī)療費用不合理增長。積極推進醫(yī)保支付方式改革,遵循醫(yī)療保障“?;?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則,深化醫(yī)療保障結算方式和管理制度改革,促進公立醫(yī)院回歸公益性質,營利性醫(yī)療機構規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療機構服務能力,完善醫(yī)療保障相關制度,實施科學化和精細化管理,科學制定預算,確定醫(yī)療機構醫(yī)?;鹂傤~預算指標,實行總額控制管理?!钡慕ㄗh。

  市醫(yī)保局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作,每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動月,宣傳活動采取多種措施、運用多種載體,線上線下結合,向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識,同時動員社會各方共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作,強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識,自覺維護醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”,市醫(yī)保局主要措施有:一是到醫(yī)院進行宣傳,結合近期市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門共同查處的兩間定點醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保案件,以案說法,進一步增強了醫(yī)護人員的法律意識和自我保護意識。二是統(tǒng)一對全市的重點人群(重復住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護士等)利用微信和短信功能不定期推送《條例》內(nèi)容和打擊欺詐騙保的宣傳信息,利用移動短信對人民群眾發(fā)送宣傳標語231次,共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式,通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道,其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次;懸掛宣傳專欄376個,張貼宣傳海報8100份,制作派發(fā)宣傳資料223580冊;瀏覽微博、微信公眾號關注人次6829人,網(wǎng)絡直播觀看人數(shù)6262人。通過上述措施,加強對人民群眾宣傳,加強信息公開、警示教育和醫(yī)保政策宣傳,接受群眾咨詢,提高廣大群眾的知曉率和參與率。

  市醫(yī)保局遵循醫(yī)?;稹耙允斩ㄖА⑹罩椒€(wěn)、略有結余”的原則,從2020年度起,我市所有定點醫(yī)療機構均在按病種分值結算辦法的基礎上,全面進行了“總額控制、結余留用、合理超支分擔”支付方式改革,住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額實行“年初預算、月度預付、年終決算”管理。按照國家和省相關規(guī)定,市醫(yī)保局將積極推進醫(yī)保支付方式改革,不斷完善我市醫(yī)療保障付費方式,進一步探索按項目付費、單病種定額、日間手術、基層病種等其他付費方式改革,支持基層衛(wèi)生醫(yī)療機構發(fā)展,確保普通病、常見病、多發(fā)病患者留在基層就醫(yī),提高醫(yī)?;鹗褂眯?,有效減輕群眾醫(yī)療費用負擔。

  三、關于“加強監(jiān)管專業(yè)隊伍和組織體系建設。醫(yī)保監(jiān)管說到底是對人的行為的監(jiān)管,也必須依靠人去監(jiān)管。在各種監(jiān)管方式、監(jiān)管手段中,人是第一位的決定因素。要提高監(jiān)督隊伍的業(yè)務素質,采取專題討論、聘請專家授課、外派人員參加專題培訓學習等方式,對監(jiān)管人員有針對性地進行醫(yī)學、審計、財務、管理等方面的培訓,建立一支高素質的專業(yè)技術人員隊伍,確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效?!钡慕ㄗh。

  為加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關政策法規(guī)培訓學習,提升隊伍理論、業(yè)務、執(zhí)法能力,市醫(yī)保局和清遠市社會保險基金管理局聯(lián)合舉辦的“清遠市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務經(jīng)辦培訓班”分別在連州市等地分三期舉行,市醫(yī)保局、各分局,市醫(yī)保中心,各縣(市)醫(yī)保局,經(jīng)辦機構及各定點醫(yī)療機構工作人員共480人參加。市醫(yī)保局長期聘請專業(yè)律師作為法律顧問,定期為工作人員講法釋法,解讀各種法律法規(guī)。同時積極派出各科室業(yè)務人員參加國家、省舉行的業(yè)務、政策培訓班。隨著不斷的培訓學習,市醫(yī)保局隊伍的政策理論水平、業(yè)務能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會進一步提升。

  感謝您提出的寶貴意見和建議,以及對我市醫(yī)保工作的關心與支持



  清遠市醫(yī)療保障局

  2021年8月17日


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