清遠市醫(yī)療保障局2022年法治政府建設(shè)年度報告

清醫(yī)保綜〔2023〕1號

　　2022年以來，我局法治政府建設(shè)工作以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會、二十大精神，深刻領(lǐng)會新時代推進法治中國建設(shè)戰(zhàn)略部署，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想。在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《法治政府建設(shè)實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實施綱要》《清遠市2022年依法行政工作要點》要求，全面推進法治政府建設(shè)，發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為推動我市高質(zhì)量發(fā)展提供有力法治保障。現(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報如下：

　　一、推進法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)，認真抓好學(xué)習(xí)貫徹

　　一是我局法治政府建設(shè)工作由局領(lǐng)導(dǎo)親自抓，定期召開法治政府建設(shè)工作會議，籌劃年度法治政府建設(shè)工作，研究部署工作方案。重點分析查找法治政府建設(shè)工作中的不足之處，將年度法治政府建設(shè)對照工作要點對標對表，制定具體工作計劃，把每一項工作分解到每個相關(guān)科室，落實責(zé)任人，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，法治政府建設(shè)工作按計劃穩(wěn)步推進。二是開展理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)，傳達習(xí)近平法治思想，緊密結(jié)合黨的十九大和十九屆歷次全會、二十大精神學(xué)習(xí)，不斷把貫徹習(xí)近平法治思想引向深入；研究推動《法治政府建設(shè)實施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實施綱要》貫徹落實；嚴格執(zhí)行黨政主要負責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)制度，將履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)列入年終述職，將推進法治建設(shè)情況作為黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容。

　?。ǘ┩怀鲋攸c抓落實，積極推進法治醫(yī)保建設(shè)

　　1．依法依規(guī)完善藥品集團采購模式，助力優(yōu)化營商環(huán)境。

　　一是2022年依法依規(guī)對藥品集團采購模式進行全方位優(yōu)化，2022年9月20日，《清遠市推進藥品集團采購實施方案（修訂）》印發(fā)實施，在保留部分行之有效的工作措施的基礎(chǔ)上，按照嚴格管理、保障供應(yīng)、及時支付、規(guī)范采購、強化監(jiān)管的思路，對實施過程中發(fā)現(xiàn)的不足予以完善。二是進一步規(guī)范“銀行擔(dān)保機制”運行，督促醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)資金緊張等原因未按時結(jié)算藥款的及時啟用擔(dān)保機制。同時預(yù)撥藥品集團采購周轉(zhuǎn)金，進一步緩解醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。目前已向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付藥品集團采購周轉(zhuǎn)金共6658萬元用于支付藥款，確保藥品配送企業(yè)及時回款，保障藥品供應(yīng)。三是強化配送企業(yè)信用體系管理。全市44 家藥品配送企業(yè)向醫(yī)療保障服務(wù)中心提交書面信用承諾書，目前均已在信用網(wǎng)站進行公示，同時加強對配送企業(yè)履約行為的監(jiān)管，確保履約配送。我市實施藥品集團采購模式，對降低虛高藥價，減輕群眾負擔(dān)、助力優(yōu)化營商環(huán)境發(fā)揮了積極的作用。

　　2．強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，筑牢法治醫(yī)?；A(chǔ)。

　　（1）建立基金監(jiān)管機制，打造醫(yī)保執(zhí)法體系。一是建立職能部門協(xié)同監(jiān)管機制。建立健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度，推進醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等多個部門配合和信息共享，構(gòu)建打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀銜接、“一案多查”“一案多處”工作機制，形成了齊抓共管、聯(lián)合懲戒的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效格局。二是強化社會監(jiān)督管理。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，從市黨代表、人大代表、政協(xié)委員、參保人員等群體，以及相關(guān)行業(yè)協(xié)會、新聞媒體等領(lǐng)域聘請人員擔(dān)任醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，發(fā)揮社會各界在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的積極作用。出臺舉報欺詐騙保行為獎勵辦法，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。三是調(diào)整醫(yī)保支付政策引導(dǎo)行業(yè)自律。建立“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”結(jié)算支付制度，強化預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“杠桿”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生自覺控費，推動醫(yī)院從“要我控費”向“我要控費”轉(zhuǎn)變，提高基金使用效率。四是廣泛宣傳，增強個人守信意識。

　?。?）完善基金監(jiān)管流程，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。針對欺詐騙保手段日益隱蔽的特點，切實加強信息化平臺建設(shè)和運用，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行事前、事中、事后全方位全流程精準監(jiān)管。一是融入政策規(guī)則，打造智能監(jiān)管系統(tǒng)。完成醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)本地規(guī)則庫78條規(guī)則的添加及18條規(guī)則的本地化配置，完善超2萬個相關(guān)知識點，大幅提高監(jiān)管質(zhì)量和效率，全市基金異常金額、異常人次同比下降近 80%。二是大數(shù)據(jù)分析比對實現(xiàn)精準監(jiān)管。成立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核專班工作組對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行在線審核，利用大數(shù)據(jù)分析比對功能，對規(guī)律性住院、重復(fù)住院、套餐式治療、費用奇高等可疑數(shù)據(jù)進行深分析，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性問題。截至目前，線上累計下發(fā)疑似違規(guī)金額1120萬元，經(jīng)線下復(fù)核確認違法違規(guī)金額約402.05萬元，涉及醫(yī)療機構(gòu)185家，已按相關(guān)規(guī)定進行處理，追回基金402.05萬元，行政處罰罰款386.41萬元。三是全面運用人臉識別技術(shù)實現(xiàn)遠程智能監(jiān)管。2022年6月1日起，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施人臉識別智審系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)常規(guī)簽到和臨時簽到任務(wù)，住院病人按要求進行人臉識別簽到，可遠程實現(xiàn)全覆蓋實時精準管理，有效遏制“掛床住院”“冒名住院”等欺詐騙保行為。截至目前，已下發(fā)簽到任務(wù)143.45萬條，簽到成功率98.12%。四是完善基層直接結(jié)算系統(tǒng)，防范化解基金監(jiān)管風(fēng)險隱患。通過村一級衛(wèi)生站APP直接結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)全市村級衛(wèi)生站門診費用直接結(jié)算全覆蓋，有效減少了人為因素造成的基金監(jiān)管風(fēng)險。

　　（3）依法打擊欺詐騙保，強化日常監(jiān)督檢查。強化日常檢查、專項檢查和部門聯(lián)合檢查機制建設(shè)，對醫(yī)藥機構(gòu)實行全覆蓋檢查，并參照國家和省飛行檢查模式，組織縣級醫(yī)保部門進行交叉檢查，對發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定處理并進行全面約談。建立重點監(jiān)管目錄清單，對多次出現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行重點監(jiān)管，及時通報可疑數(shù)據(jù)，防止屢錯屢犯。同時，嚴格依照協(xié)議和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對違法違規(guī)行為進行處理。目前已完成全市定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查，其中檢查定點藥店1355間次，暫停41家醫(yī)保定點藥店服務(wù)協(xié)議；檢查定點醫(yī)療機構(gòu)356家次，處理定點醫(yī)院183家，處理率達100%；行政處罰89家，追回統(tǒng)籌醫(yī)?；?857.71萬元，罰款441.51萬元，暫停協(xié)議4家次；將2家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保行為線索移交公安機關(guān)處理，公安機關(guān)已經(jīng)立案偵查。

　　3．強化制度建設(shè)，不斷完善依法行政制度體系。我局嚴格落實《清遠市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關(guān)于實行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號統(tǒng)一印發(fā)制度》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》等文件要求，建立法制審核人員定期學(xué)習(xí)制度，強化對新出臺法律法規(guī)和政策文件的學(xué)習(xí)和理解，提高法制審核水平。落實重大違法行為或情節(jié)復(fù)雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協(xié)助規(guī)范性文件及行政執(zhí)法案件審查機制，充分發(fā)揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準確性、專業(yè)性。2022年，出臺4份規(guī)范性文件的合法性審查率、報備率、及時率、規(guī)范率均為100%。完成23宗行政執(zhí)法案件的法制審核工作。

　　4．推進行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，提升公平文明執(zhí)法能力和水平。一是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有25人，全局持證率為96%。二是強化基金監(jiān)管執(zhí)法崗位全員培訓(xùn)。采取專題培訓(xùn)、以會代訓(xùn)、送學(xué)培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí)等方式，增強監(jiān)管隊伍本領(lǐng)能力，著力打造職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊伍。同時積極引入第三方力量，充實監(jiān)管隊伍，增加工作專業(yè)性，彌補監(jiān)管部門自身人員數(shù)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)的不足，全面提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。三是嚴格執(zhí)行“三項制度”“雙隨機、一公開”工作細則，執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。對已結(jié)案件的執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導(dǎo)執(zhí)法工作，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。四是開展執(zhí)法違法亂罰款專項清理工作。我局對制定及承接的14 份規(guī)范性文件進行梳理，無違法設(shè)定行政處罰事項或者在法定幅度之外調(diào)整罰款上下限問題。抽取市局及直屬分局27宗行政執(zhí)法卷宗，嚴格對照《廣東省行政執(zhí)法案卷評查標準》有關(guān)規(guī)定，從案件事實性、證據(jù)合法充分性、程序合法性、適用法律法規(guī)規(guī)章準確性、裁量基準運用適當(dāng)性、是否超越法定權(quán)限等方面開展了案卷評查自查。聘請律師事務(wù)所抽取一般程序和簡易程序案件共3宗開展現(xiàn)場評查，堅持深挖深查、真查真改，列出問題清單，對執(zhí)法卷宗中存在的不足之處，逐條落實整改，以推進行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。

　　5．加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，營造良好社會氛圍。一是全面拓展宣傳渠道，提高政策知曉度。利用電視、電臺、戶外led屏、大型戶外廣告、公交車廣告等渠道開展宣傳。在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的宣傳屏滾動播放宣傳視頻、標語，張貼和擺放海報及宣傳資料，開展“進醫(yī)院、進病房、進藥店、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村”等“五進”宣傳活動。二是2022年4月，以開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動為契機，緊扣宣傳月主題，通過分群體有針對性發(fā)送短信、開展線上互動活動、微信有獎競答、派發(fā)宣傳單張、公布投訴舉報渠道等多種方式，大力開展醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳，營造全社會共同維護醫(yī)?；鸢踩臐夂穹諊ａ槍⒈Ｈ罕娭攸c宣傳了個人使用醫(yī)?；稹拔宀豢伞钡葍?nèi)容，同時，及時曝光典型案例，2022年以來已曝光17個違法使用醫(yī)?；鸢咐?，進一步增強參保群眾個人守信意識。

　　6．全面推進政務(wù)公開，有效化解社會矛盾糾紛。一是全面推進政務(wù)公開，建設(shè)陽光醫(yī)保。我局在微信公眾號、官網(wǎng)等渠道及時發(fā)布各類醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為促進政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)法治政府發(fā)揮積極作用。二是強化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強化行政機關(guān)內(nèi)部監(jiān)督，自覺接受社會監(jiān)督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務(wù)熱線92宗，按期答復(fù)率100%。同時加大與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，有效預(yù)防和化解社會矛盾。

　　二、存在問題

　　我局雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。主要表現(xiàn)在：一是精通法律專業(yè)人才儲備不足，法制審核力量薄弱，缺乏具有法律專業(yè)資格的法制審核人員，無法適應(yīng)當(dāng)前審核任務(wù)形勢需要。二是執(zhí)法隊伍缺乏執(zhí)法經(jīng)驗，執(zhí)法人員編制不足，能力素質(zhì)和執(zhí)法水平仍須進一步提高。三是利用信息化手段開展行政執(zhí)法工作存在不足，執(zhí)法領(lǐng)域信息化建設(shè)仍須加強。

　　三、下一步工作計劃

　　下階段，我局將進一步學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實法治政府建設(shè)工作各項要求，推進新時代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。加大基金監(jiān)管執(zhí)法力度，規(guī)范執(zhí)法行為。強化行政執(zhí)法隊伍專業(yè)能力建設(shè)，著力打造一支覆蓋全市的專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保執(zhí)法隊伍。推進醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，利用信息化手段規(guī)范執(zhí)法程序，強化執(zhí)法監(jiān)督審核，提高執(zhí)法質(zhì)量，努力為全市人民提供更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，為推動我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2023年1月4日