清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局2023年法治政府建設(shè)年度報(bào)告
清醫(yī)保綜〔2023〕55號
2023年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的二十大關(guān)于法治建設(shè)重大部署，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想。在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》《清遠(yuǎn)市2023年全面依法治市工作要點(diǎn)》《清遠(yuǎn)市2023年法治政府建設(shè)工作要點(diǎn)》要求，全面推進(jìn)法治政府建設(shè)，深化醫(yī)保制度改革，優(yōu)化提升醫(yī)保待遇水平，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)管理，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為推動(dòng)我市高質(zhì)量發(fā)展提供有力法治保障?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：
一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真抓好學(xué)習(xí)貫徹
一是我局法治政府建設(shè)工作由局領(lǐng)導(dǎo)親自抓，定期召開法治政府建設(shè)工作會(huì)議，籌劃部署年度法治政府建設(shè)工作，制定具體工作計(jì)劃，落實(shí)責(zé)任人，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，穩(wěn)步推進(jìn)法治政府建設(shè)各項(xiàng)工作。二是結(jié)合主題教育，持續(xù)推進(jìn)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想走深走實(shí)；研究推動(dòng)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》貫徹落實(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)制度，將履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)列入年終述職，將推進(jìn)法治建設(shè)情況作為黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容。
?。ǘ┩怀鲋攸c(diǎn)抓落實(shí)，積極推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)
1.圍繞中心抓落實(shí)，服務(wù)發(fā)展大局。緊緊圍繞市委、市政府中心工作，發(fā)揮醫(yī)保紓困解難作用，助力優(yōu)化營商環(huán)境，為清遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。一是落實(shí)新冠病毒“乙類乙管”特殊保障實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。新冠病毒患者住院費(fèi)用延續(xù)前期特殊醫(yī)療保障政策。提高新冠病毒門急診患者在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)。二是推進(jìn)省職教城學(xué)生參保繳費(fèi)和待遇保障工作。調(diào)整和優(yōu)化參保學(xué)生繳費(fèi)、待遇保障以及校內(nèi)門診定點(diǎn)包干等醫(yī)保政策，從參保繳費(fèi)、異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算、普通門診服務(wù)協(xié)議、辦事綠色通道等多方面為職教城學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)了省職教城師生在清遠(yuǎn)醫(yī)療保障待遇“同城化”、服務(wù)“便捷化”。三是助力紡織服務(wù)產(chǎn)業(yè)有序轉(zhuǎn)移。多次到廣清紡織服裝產(chǎn)業(yè)有序轉(zhuǎn)移園開展工作調(diào)研、業(yè)務(wù)對接和政策宣傳，圍繞園區(qū)企業(yè)和職工最關(guān)心的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保報(bào)銷政策等方面，積極為企業(yè)和職工提供“菜單式”“一對一”服務(wù)。四是聚焦特殊群體優(yōu)化托底保障。調(diào)整困難群體覆蓋范圍，2023年將獨(dú)生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴(kuò)大范圍后我市14類特殊人員共24.19萬人參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)由市級醫(yī)療救助基金全額資助，合計(jì)資助8466.29萬元。優(yōu)化調(diào)整大病保險(xiǎn)待遇政策，對符合規(guī)定的困難群體下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高支付比例。推動(dòng)成立“清遠(yuǎn)罕見病關(guān)愛中心”，通過“罕見病關(guān)愛”慈善公益捐贈(zèng)等系列活動(dòng)，倡導(dǎo)全社會(huì)共同關(guān)注和關(guān)愛罕見病人群。
2.深化改革解難題，提升管理質(zhì)效。
（1）深化醫(yī)保支付方式改革。一是居民醫(yī)保基金8年來首次恢復(fù)收支平衡?？己酸t(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用偏離值、自費(fèi)率、重復(fù)住院等多項(xiàng)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控費(fèi)，改革實(shí)施三年后年終清算考核被扣分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從72家下降到27家，不予支付金額下降3450萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收治、亂檢查、大處方等不規(guī)范行為及不合理收費(fèi)行為得到控制，住院費(fèi)用快速增長的趨勢得到了明顯的扭轉(zhuǎn)，2022年年終清算從醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌記賬與年度決算總控差額最高5.47億元轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)現(xiàn)結(jié)余0.87億元。2022年年終清算對合理治療、遵循實(shí)際醫(yī)療成本及使用高精端醫(yī)療技術(shù)的81家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)余留用正向激勵(lì)，并實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢住院病種對應(yīng)增加30%分值、精神病按床日結(jié)算、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需參與控費(fèi)指標(biāo)考核等傾斜政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立足自身優(yōu)勢病種錯(cuò)位有序發(fā)展。二是進(jìn)一步深化按病種分值付費(fèi)（DIP）改革。2023年1月1日起，對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)行 DIP 付費(fèi)。建立我市DIP目錄庫，包括核心病種5260種（含基層病種、按床日結(jié)算病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種291種），綜合病種603種，實(shí)現(xiàn)各類病種統(tǒng)一納入DIP管理。發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，標(biāo)準(zhǔn)化定位病種分值和病種單價(jià)，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜度和資源消耗水平，實(shí)現(xiàn)病例的標(biāo)準(zhǔn)化支付。在市內(nèi)實(shí)行住院可用基金總額控制，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算、按月預(yù)付、分值計(jì)算、年終清算”，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，更科學(xué)、合理、客觀地結(jié)算醫(yī)保基金。
（2）全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度改革。2023年1月1日起實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡，進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及待遇根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入等因素的變化適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，適配我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及基金支持能力，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
?。?）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)管理改革。一是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實(shí)國家、省集采成果，落實(shí)藥品集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，進(jìn)一步推進(jìn)“信用管理”“銀行擔(dān)?！薄澳甓瓤己恕比齻€(gè)機(jī)制，規(guī)范采購行為，保證藥品供應(yīng)和及時(shí)回款，持續(xù)深化藥品和醫(yī)用耗材采購改革，有效降低了藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格。二是依托“信用+”及“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)就醫(yī)支付服務(wù)模式改革。推進(jìn)“信用+”醫(yī)療惠民創(chuàng)新，打造基于參保人信用、覆蓋門診、住院和商業(yè)保險(xiǎn)理賠“一站式”結(jié)算等業(yè)務(wù)場景的就醫(yī)無感支付新型服務(wù)體系，探索實(shí)現(xiàn)“先看病、后付費(fèi)”便民就醫(yī)新模式。繼續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付及國談藥“雙通道”藥品管理工作落地落實(shí)。399個(gè)國談藥品全部納入“雙通道”管理，推進(jìn)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)試點(diǎn)工作，目前2家試點(diǎn)醫(yī)院和4家“雙通道”試點(diǎn)藥店已實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)，其他符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店也將陸續(xù)開通。做好新冠病毒“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，推動(dòng)參保人在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，診查費(fèi)和藥品費(fèi)納入醫(yī)保支付。三是開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)治理破解“種牙貴”難題。聚焦價(jià)格、管理、服務(wù)三個(gè)方面，全力推動(dòng)口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理落實(shí)落地。一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植牙單顆常規(guī)全流程原則上分別控制在3389.9元、3632元、4035.6元以內(nèi)；通過集采，口腔種植體系統(tǒng)平均為900余元，單牙種植用牙冠平均價(jià)格300余元。切實(shí)減輕群眾種植牙費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，清遠(yuǎn)市常規(guī)單顆種植牙醫(yī)療服務(wù)全流程價(jià)格在價(jià)格調(diào)控前平均為6579.4元（不含種植牙和牙冠等耗材），價(jià)格調(diào)控后平均為3770.2元，整體降幅達(dá)到了42.7%。
3.多措并舉強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)基金安全。
一是深入開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作。重點(diǎn)糾治串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度檢查、過度診療等行為，截至2023年11月底，全市共收到152家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾后退回醫(yī)?；鸬?313.61萬元。二是扎實(shí)開展2023年度醫(yī)療保障基金交叉檢查工作。由各縣區(qū)醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)交叉檢查，共抽取了30家醫(yī)院，檢查共發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、套餐檢查、重復(fù)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度診療等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索399條，涉及違法違規(guī)金額共計(jì)2778.17萬元，目前各屬地醫(yī)保行政部門正在按程序依法依規(guī)處理。三是繼續(xù)加大行政處罰力度。截至目前共行政處罰49宗，全市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用醫(yī)?；?694.69萬元，行政罰款共計(jì)1557.20萬元。
4.簡政放權(quán)優(yōu)服務(wù)，方便群眾辦事。
一是實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)村級全覆蓋。加快健全醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)向村級（社區(qū)）延伸，將適合基層辦理的事項(xiàng)有序下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，全市行政村均可辦理醫(yī)保查詢、居民參保登記、變更門診定點(diǎn)業(yè)務(wù)。二是打通公共服務(wù)渠道醫(yī)保業(yè)務(wù)線上功能。群眾可在多個(gè)手機(jī)端渠道辦理醫(yī)保事項(xiàng)，其中粵醫(yī)保（微信端、支付寶端）54項(xiàng)、醫(yī)保平臺個(gè)人網(wǎng)廳60項(xiàng)、國家醫(yī)保APP16項(xiàng)、粵省事23項(xiàng)。協(xié)調(diào)市政數(shù)局將打印參保憑證、城鄉(xiāng)居民參保登記、異地就醫(yī)備案等10項(xiàng)醫(yī)保高頻事項(xiàng)上線各級政務(wù)中心、鎮(zhèn)街、村居“粵智助”自助機(jī)平臺超過1000臺。在清遠(yuǎn)市一門式一網(wǎng)式綜合受理和協(xié)同調(diào)度平臺上線39項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)。積極推進(jìn)AI智慧醫(yī)審（數(shù)字員工RPA）系統(tǒng)、清遠(yuǎn)市醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享及應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)字檔案系統(tǒng)、藥店監(jiān)管系統(tǒng)、惠民就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)工作。三是實(shí)現(xiàn)33個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)流程全優(yōu)化。形成《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南 （2023版）》，完成33個(gè)事項(xiàng)的流程再造并全市落實(shí)，優(yōu)化后，17個(gè)事項(xiàng)可實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦結(jié)，其余事項(xiàng)最長辦結(jié)時(shí)間不超過20天。四是打造“一站式”綜合柜員制服務(wù)示范點(diǎn)。市直和城區(qū)兩個(gè)經(jīng)辦點(diǎn)所有窗口實(shí)施“一站式”服務(wù)，實(shí)施了開設(shè)統(tǒng)一的咨詢服務(wù)熱線、設(shè)立醫(yī)保政策咨詢臺、配置醫(yī)保自助查詢終端機(jī)、開展“減環(huán)節(jié)減材料減時(shí)限”活動(dòng)、每季度評選窗口服務(wù)“文明之星”等系列便民舉措。五是加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)市內(nèi)或跨省通辦。積極推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“市內(nèi)通辦”，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)經(jīng)辦窗口業(yè)務(wù)無差別受理。持續(xù)做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等“跨省通辦”事項(xiàng)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。
5.強(qiáng)化制度建設(shè)，不斷完善依法行政制度體系。
我局嚴(yán)格落實(shí)《清遠(yuǎn)市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關(guān)于實(shí)行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號統(tǒng)一印發(fā)制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》等文件要求，建立法制審核人員定期學(xué)習(xí)制度，強(qiáng)化對新出臺法律法規(guī)和政策文件的學(xué)習(xí)和理解，提高法制審核水平。落實(shí)重大違法行為或情節(jié)復(fù)雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協(xié)助規(guī)范性文件及行政執(zhí)法案件審查機(jī)制，充分發(fā)揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準(zhǔn)確性、專業(yè)性。2023年，出臺2份規(guī)范性文件的合法性、審查率、報(bào)備率、及時(shí)率、規(guī)范率均為100%。完成28宗行政執(zhí)法案件的法制審核工作。
6.推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，提升公平文明執(zhí)法能力和水平。
一是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊(duì)伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有25人，全局持證率為96%。二是強(qiáng)化基金監(jiān)管執(zhí)法崗位全員培訓(xùn)。采取專題培訓(xùn)、以會(huì)代訓(xùn)、送學(xué)培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí)等方式，增強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍本領(lǐng)能力，著力打造職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊(duì)伍。同時(shí)積極引入第三方力量，充實(shí)監(jiān)管隊(duì)伍，增加工作專業(yè)性，彌補(bǔ)監(jiān)管部門自身人員數(shù)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)的不足，全面提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。三是嚴(yán)格執(zhí)行“三項(xiàng)制度”“雙隨機(jī)、一公開”工作細(xì)則，執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。對已結(jié)案件的執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導(dǎo)執(zhí)法工作，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。
7.加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，營造良好社會(huì)氛圍。
一是精準(zhǔn)發(fā)力，多措并舉開展集中宣傳。在人員密集和流動(dòng)較多的場所，開展有針對性的宣傳。在市區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)附近的大型廣告牌、公交車站等設(shè)置醫(yī)療保障基金公益廣告，在市區(qū)江南片區(qū)餐飲店鋪投放印有醫(yī)保政策的臺牌，公布舉報(bào)電話，引導(dǎo)廣大參保群眾“從我做起”遵紀(jì)守法，合理使用醫(yī)?；?，積極參與打擊欺詐騙保行為。同時(shí)，結(jié)合國家安全日活動(dòng)，大力開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳進(jìn)校園活動(dòng)，現(xiàn)場為省職教城師生宣講參保、待遇、就醫(yī)等政策。二是協(xié)同發(fā)力，線上線下打造立體宣傳陣地。采取“線上＋線下”立體宣傳模式，全方位、立體式推進(jìn)基金監(jiān)管宣傳。如通過線上舉辦知識競賽、曝光典型案例、播放普法視頻，線下發(fā)放宣傳資料等方式，進(jìn)一步普及了基金監(jiān)管宣傳法律法規(guī)，有效調(diào)動(dòng)了群眾參與的積極性。三是精心部署，逐級壓實(shí)基金監(jiān)管宣傳責(zé)任。2023 年3月29 日，我局牽頭舉行醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式，全市醫(yī)保部門相關(guān)人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、社會(huì)監(jiān)督員代表及媒體代表等參加了啟動(dòng)儀式。啟動(dòng)儀式對集中宣傳月活動(dòng)進(jìn)行了動(dòng)員部署，要求各級醫(yī)保部門緊緊圍繞“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”這個(gè)主題，繼續(xù)突出學(xué)好、守好、用好《條例》這條主線，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，認(rèn)真謀劃部署，科學(xué)組織實(shí)施，采取群眾喜聞樂見、形式多樣、線上線下相結(jié)合的方式，開展好集中宣傳教育活動(dòng)，提高社會(huì)各界特別是“兩定”機(jī)構(gòu)和參保人對醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)注度、認(rèn)同度和支持度，增強(qiáng)行業(yè)自律意識，增強(qiáng)群眾知法守法觀念。
8.全面推進(jìn)政務(wù)公開，有效化解社會(huì)矛盾糾紛。
一是全面推進(jìn)政務(wù)公開，建設(shè)陽光醫(yī)保。我局在微信公眾號、官網(wǎng)等渠道及時(shí)發(fā)布各類醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費(fèi)、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)法治政府發(fā)揮積極作用。二是強(qiáng)化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強(qiáng)化行政機(jī)關(guān)內(nèi)部監(jiān)督，自覺接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務(wù)熱線51宗，按期答復(fù)率100%。同時(shí)加大與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，有效預(yù)防和化解社會(huì)矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績，但在實(shí)際工作中仍有不足。
?。ㄒ唬┮婪ㄐ姓芰λ接写M(jìn)一步提高。一是具備法律專業(yè)資格的人員儲(chǔ)備不足，法制審查力量薄弱，執(zhí)法監(jiān)督工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，執(zhí)法監(jiān)督能力仍須進(jìn)一步提高。二是依法依規(guī)化解矛盾能力有待提高。隨著醫(yī)保制度改革向縱深推進(jìn)，群眾的法治意識和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)保咨詢及投訴的數(shù)量呈上升趨勢。醫(yī)保干部應(yīng)對復(fù)雜問題時(shí)，運(yùn)用法治思維和法治方式化解矛盾、維護(hù)穩(wěn)定的能力仍顯不足。三是普法宣傳教育水平有待進(jìn)一步提升。普法宣傳教育的形式、措施和方法缺乏創(chuàng)新，以案釋法工作中缺乏通俗易懂、精準(zhǔn)有效的宣傳內(nèi)容，普法宣傳的質(zhì)量和效果有待進(jìn)一步提升完善。
（二）推動(dòng)醫(yī)保行政執(zhí)法領(lǐng)域信息化建設(shè)仍須加強(qiáng)。一是由于國家醫(yī)保局下發(fā)的執(zhí)法文書和我省執(zhí)法信息平臺文書有不相匹配之處，加之執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)不足，我局利用廣東省行政執(zhí)法信息平臺和行政執(zhí)法監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)平臺開展行政執(zhí)法及執(zhí)法監(jiān)督較少。二是在一些新領(lǐng)域缺乏有效監(jiān)管手段。例如檢查藥店違規(guī)套現(xiàn)個(gè)人賬戶問題時(shí)，個(gè)別藥店用關(guān)停藥店，申請退出醫(yī)保等手段滅失證據(jù)，目前缺乏有效的監(jiān)管手段，給監(jiān)管工作帶來較大困難。需進(jìn)一步加大信息化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保事前、事中智能監(jiān)控，提升“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”水平。
三、下一步工作計(jì)劃
下階段，我局將進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)法治政府建設(shè)工作各項(xiàng)要求，推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。一是強(qiáng)化法治隊(duì)伍建設(shè)，增強(qiáng)全體干部隊(duì)伍的法治思想意識，進(jìn)一步提升行政執(zhí)法水平，著力打造一支覆蓋全市的專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。創(chuàng)新宣傳方式，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)和政策宣傳。二是推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，利用信息化手段規(guī)范執(zhí)法程序，提升監(jiān)管水平，提高執(zhí)法質(zhì)量，推動(dòng)行政執(zhí)法辦案的規(guī)范化、程序化、透明化。努力為全市人民提供更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，為推動(dòng)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2023年12月29日
