2020年我局法治政府建設工作在市委、市政府的領導下，在市依法行政辦的指導下，依據(jù)《法治政府建設實施（2015-2020）》《廣東省法治政府建設實施綱要（2016-2020）》《清遠市2020年依法行政工作要點》等文件要求，狠抓法治政府建設，全面推進依法行政、發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為我市經(jīng)濟的健康發(fā)展提供良好的法治保障。按照清遠市依法行政工作領導小組辦公室《關于做好2020年法治政府建設年度報告的通知》要求，現(xiàn)將2020年法治政府建設工作情況報告如下：

　　一、推進法治政府建設的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬┮婪ㄗ龊梅揽匾咔?，全力做好“兩個確保”

　　堅決貫徹落實習近平總書記、李克強總理以及省委李希書記對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的重要指示批示精神，認真貫徹落實國家醫(yī)保局及省醫(yī)保局救治保障政策，按照市委、市政府及清遠市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作領導小組關于疫情防控工作的決策部署，積極主動配合有關部門做好疫情防控工作，按“兩個確?！钡墓ぷ饕笕ψ龊镁戎伪Ｕ希_?；颊卟灰蛸M用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構不因醫(yī)?？傤~預算管理規(guī)定影響救治，全力保障復工復產(chǎn)。

　　1.依法落實各項醫(yī)療保障及救助政策。

　　（1）對確認疑似和確診的參?；颊撸ㄒ韵潞喎Q參?；颊撸?，符合國家、省衛(wèi)生健康部門制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的藥品和醫(yī)療服務項目費用，全部臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，取消住院起付標準。

　　（2）異地就醫(yī)參?；颊?，先救治后結算，報銷時不執(zhí)行異地轉外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定，減少患者流動帶來的傳染風險。

　?。?）做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助資金的兜底保障作用，開展“二次救助”，進一步減輕貧困人員負擔，參保患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，按國家和省的規(guī)定進行清算。

　?。?）疫情相關醫(yī)療費用專項實行按項目付費，不納入總額預算控制范圍，確保各定點醫(yī)療機構不因醫(yī)?？傤~預算管理規(guī)定影響救治。

　　2.快速出臺三項疫情防控醫(yī)保配套政策。

　　我市綜合運用減半征收、降低費率、延期繳納免收滯納金三項政策，以更直接的舉措緩解企業(yè)經(jīng)營困難，對于企業(yè)渡過難關，減少人工成本有明顯的促進作用。

　?。?）減半征收職工醫(yī)保費。3月9日出臺職工醫(yī)保階段性減征政策，2020年2月至2020年6月減半征收，企業(yè)繳費費率為3.25%，預計減負2.02億元。

　?。?）階段性降低職工醫(yī)保費率。2020年7月至2021年4月降低繳費費率為6%，預計減負0.62億元。

　?。?）實施疫情防控期間延繳政策。對因受疫情影響無法按時繳納基本醫(yī)療保險（含生育保險）費用的，允許企業(yè)延期至疫情解除后三個月內(nèi)補辦補繳，并免收滯納金，不影響參保人員享受待遇。

　?。ǘ┥罨t(yī)療保障服務、依法履行政府職能

　　1.明確醫(yī)保政府權責。我局嚴格按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導目錄》明確的7項行政檢查、6項行政處罰、2項其他行政職權和行政強制權責清單進行行政執(zhí)法，做到有法可依，執(zhí)法必嚴，提升醫(yī)保行政執(zhí)法的權威性，有效履行了醫(yī)療保障的職能。

　　2.全國首創(chuàng)藥品集團采購“擔保銀行機制”，形成“清遠模式”，助力優(yōu)化營商環(huán)境。

　　我局針對在醫(yī)院藥品采購過程中，藥款不能及時支付一直是被普遍詬病，并影響了行業(yè)的健康發(fā)展的問題。今年6月，在我市藥品采購主平臺廣州公共資源交易中心藥品集團采購平臺（以下簡稱廣州GPO平臺）主動創(chuàng)新，引入“擔保銀行機制”，搭建了全國首個藥品采購融資擔保支付體系，通過第三方銀行融資代付的方式。此外，清遠市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構增撥一個月的周轉金，用于保障藥品采購，醫(yī)療機構在擔保銀行開立賬戶，存放清遠市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構預付周轉金，保證了醫(yī)療機構按時支付藥款，保障了供應企業(yè)的合法權益，推動藥品集團采購良性發(fā)展，形成了藥品集團采購中的“清遠模式”。據(jù)統(tǒng)計，自上線以來，25家銀行、160家清遠市醫(yī)療機構通過廣州GPO平臺建立融資擔保支付體系，其中銀行提供了約18.5億元的擔保額度，為清遠市藥品流通市場注入了約18.5億的流動資金。

　　實施藥品集團采購以來，充分發(fā)揮了醫(yī)保服務經(jīng)濟社會發(fā)展大局作用，藥品供需雙方對采購改革及“擔保銀行機制”接受度和滿意度高，痛點難點問題迎刃而解，藥價平均下降12.29%，全市今年采購額約16個億，今年可節(jié)省資金約2個億。有效實現(xiàn)保供應、降藥價、促廉政目標，群眾得到了實惠，建立了良好的藥品購銷秩序，助力優(yōu)化了良好營商環(huán)境。

　　3.推進簡政放權，優(yōu)化公共服務。

　　深入推進簡政放權、放管結合、大力推進“放管服”改革、“減證便民”，加快解決群眾辦事堵點問題，大力推進醫(yī)療保障“一站式”結算醫(yī)療費用，減少群眾跑腿，實現(xiàn)應保盡保，應報盡報，助力脫貧攻堅順利收官。

　?。?）全市定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用（含住院、門特、普通門診）全面實現(xiàn)“一站式”結算。

　?。?）自2020年1月1日起，我市推出基層衛(wèi)生站“一站式”APP結算系統(tǒng)上線，覆蓋了全市2236個基層衛(wèi)生站，實現(xiàn)了群眾在家門口就醫(yī)“一站式”結算門診醫(yī)療費用，群眾在衛(wèi)生站就醫(yī)后通過APP直接進行醫(yī)療費用結算工作，不再需要進行手工報銷費用。清遠市“普通門診村居衛(wèi)生站實時上傳結算APP”集成了普通門診費用的實時上傳、處方明細管理、藥品出入庫管理及人臉識別等功能，可為衛(wèi)生站醫(yī)生和參保人提供更方便、優(yōu)質的普通門診服務，同時進一步規(guī)范了醫(yī)療服務行為，提高了醫(yī)療保障“一站式”結算工作效率，完善了醫(yī)療保障基金監(jiān)管，有效防范了醫(yī)療保障基金運行風險。

　　（3）我市醫(yī)保系統(tǒng)與國家、省異地結算平臺全面對接。目前已全面實現(xiàn)住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療、大病補充醫(yī)療、醫(yī)療救助市內(nèi)、省內(nèi)和跨省同步“一站式”結算，全國現(xiàn)有5萬多家定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算住院醫(yī)療費用。

　　（三）加強規(guī)范性文件管理，完善依法行政制度

　　嚴格落實《清遠市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關于實行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號統(tǒng)一印發(fā)制度》等制度要求，并制定了《清遠市醫(yī)療保障局行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》，為我局規(guī)范性文件的出臺及依法行政制度建設提供有效遵循。制度出臺后，我局嚴格按要求進行計劃管理、法制審查和報送公告，嚴把規(guī)范性文件程序合規(guī)、內(nèi)容合法關，實行統(tǒng)一登記、統(tǒng)一編號和統(tǒng)一印發(fā)，全面加強規(guī)范性文件管理。2020年出臺了《關于貫徹落實廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（清醫(yī)保待〔2020〕4號）（QYBG2020006）、《關于印發(fā)清遠市階段性減征企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費實施方案的通知》（清醫(yī)保發(fā)〔2020〕1號）（QYBG2020003）2份部門規(guī)范性文件，合法性審查率、報備率、及時率、規(guī)范率均為100%。

　?。ㄋ模┙∪茖W決策機制，規(guī)范重大行政決策

　　我局認真貫徹落實《重大行政決策程序暫行條例》，進一步規(guī)范我局重大行政決策行為，促進依法決策、科學決策、民主決策，提高決策質量和效率，保障公民、法人和其他組織合法權益。一是根據(jù)市相關工作要求，落實重大決策集體討論決定制度，所有重大行政決策事項均經(jīng)過合法性審查和局班子集體討論。二是為保障群眾對重大決策事項的知情權、參與權、表達權和監(jiān)督權，我局制定醫(yī)保相關政策，均通過市政府門戶網(wǎng)站、局政務網(wǎng)站廣泛征求公眾的意見，并邀請專家進行論證、開展合法性審查。三是積極推行法律顧問制度，2020年我局與廣東大觀律師事務所簽訂了法律顧問合同，對我局對外簽訂的合同、協(xié)議、招投標文件進行合法性、公平性競爭審查審核，提升法律顧問對行政決策的參謀作用，全面推進行政決策科學化、民主化、法治化。

　　（五）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，促進行政執(zhí)法規(guī)范化

　　1.廣泛開展打擊欺詐騙保集中宣傳活動。

　　2020年4月份組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月”活動，11月市醫(yī)保局聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健局、市市場監(jiān)管局、市社保局、市稅務局等成員單位在清城區(qū)順盈時代廣場開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動，通過集中宣傳、現(xiàn)場講解、解答咨詢、觀看宣傳片、海報覆蓋、媒體宣傳等方式，對基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的相關法律、法規(guī)及政策解讀，對違反醫(yī)保服務協(xié)議的行為、詐騙醫(yī)療保險基金典型案例進行宣傳，公開舉報投訴渠道，營造良好維護醫(yī)療保障基金安全輿論氛圍。

　　2.多管齊下開展專項整治。

　　（1）結合11月份省醫(yī)保局在我市開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理交叉檢查活動，對醫(yī)保經(jīng)辦管理服務，以及由基本醫(yī)療保險基金支付（含預付）的所有醫(yī)療服務、藥品及其他項目的基金使用合法性、合規(guī)性進行專項整治。一是重點對醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制與管理、基金財務管理、費用審核、結算支付、待遇稽核、年終考核、新冠結算、待遇核準支付及規(guī)范服務等經(jīng)辦管理工作情況進行檢查整治。二是對定點醫(yī)療機構的違規(guī)收費、重復收費、串換項目收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、虛假結算、人證不符、誘導住院、開展與自身資質不符的診療服務并納入醫(yī)保、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等違法違規(guī)行為進行檢查整治。通過專項整治，更全面的掌握我市醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)保定點醫(yī)療機構在加強協(xié)議管理、維護基金安全方面的措施、成效及存在問題，鞏固并擴大了打擊欺詐騙保工作的影響和聲勢，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，督促醫(yī)?；鸬暮侠砀咝褂茫Ｕ厢t(yī)?；鹌椒€(wěn)有效運行。

　?。?）加強智能監(jiān)管。依托現(xiàn)有的“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”和“病案預審系統(tǒng)”的基礎上已制定方案及開展招投標，將添加“醫(yī)療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務平臺（經(jīng)辦服務滿意度評價）等智能監(jiān)控功能。

　　3.推進執(zhí)法規(guī)范化建設，提升公平文明執(zhí)法能力。

　?。?）研究制定我局“三項制度”、“雙隨機、一公開工作細則”并在我局行政執(zhí)法工作中嚴格執(zhí)行。執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。年度執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導執(zhí)法工作，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。

　?。?）建設高素質醫(yī)療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局現(xiàn)干部取得執(zhí)法證有22人，全局持證率為100%。

　　（六）全面推進政務公開，建設公開陽光醫(yī)保

　　加強政府門戶網(wǎng)站內(nèi)容建設和信息發(fā)布，嚴格踐行“以公開為常態(tài)、不公開為例外”，積極推進決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務公開、結果公開、重點領域信息公開的制度，我局政府官網(wǎng)及時公布國家、省市醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，做好政策解讀，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為建設公開陽光醫(yī)保，促進政府職能轉變，建設法治政府發(fā)揮積極作用。

　　（七）健全權力運行制約，強化行政權力監(jiān)督

　　盯緊審批監(jiān)管、行政執(zhí)法權力運行的各個環(huán)節(jié)，強化行政機關內(nèi)部監(jiān)督。5月15日，我局專門召開全市醫(yī)療保障及黨風廉政建設工作會議，部署2020年醫(yī)療保障黨風廉政工作任務，持續(xù)保持懲治腐敗高壓態(tài)勢。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強化行政機關內(nèi)部監(jiān)督，接受社會監(jiān)督及時受理群眾咨詢投訴及時發(fā)現(xiàn)問題。對群眾來函來電投訴舉報事項均依法記錄、妥善處理、及時回復、匯總分析，充分發(fā)揮社會公眾對醫(yī)保監(jiān)管的參與和監(jiān)督作用。目前受理12345政務熱線139宗，按期答復率100%。

　?。ò耍惩ㄐ姓幾h渠道，依法化解矛盾糾紛

　　認真貫徹落實《行政復議體制改革方案》，暢通化解行政爭議主渠道。我局制定《行政復議指南》，并向社會公布，拓寬、暢通群眾復議渠道，推進行政復議案件受理便民化。同時加大與相關部門的協(xié)調(diào)配合，有效預防和化解社會矛盾。

　　（九）推進法治思維養(yǎng)成、提升依法行政水平

　　一是根據(jù)法治建設要求，將領導及干部學法納入市局黨組中心組集中學習之中，利用會前學習、專題學習等方式，推進全體干部學法、懂法、用法的思維養(yǎng)成。二是積極開展保密法學習宣傳，按照市普法辦“12.4”憲法宣傳周的要求，進行憲法學習宣傳活動。參加法院組織的國家工作人員旁聽庭審活動1次。三是深入開展民法典學習。我局專門組織開展《民法典》集中學習，邀請我局法律顧問圍繞《民法典》出臺背景、重大意義和主要內(nèi)容進行解讀，介紹《民法典》相對于現(xiàn)行法律體系作出的調(diào)整。還通過在廣東省網(wǎng)絡學院完成個人自學，營造了學法懂法用法的良好氛圍，提升依法化解矛盾糾紛，依法行政工作水平。

　?。ㄊ┘訌姺ㄖ谓ㄔO領導，抓實法治建設督查

　　一是我局對法治政府建設工作高度重視，局主要負責人親自抓，召開專題局務會議，籌劃年度法治政府建設工作，研究部署工作方案，分析查找2019年法治政府建設工作中不足之處，對2020年法治政府建設情況逐一對標對表，制定具體工作計劃，把每一項工作分解到每個相關科室，落實責任人，強化責任擔當。二是今年10月扎實開展法治政府督查工作，召開專題會議組織領導干部學習《習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略》《中央依法治國委第一次，第二次，第三次會議精神》，認真貫徹落實黨政主要負責人履行推進法制建設第一責任職責規(guī)定。主要領導定期主持局黨組學法，局黨組每年不定期聽取法治政府建設工作情況匯報，對法制下放照督查方案，認真找查不足，逐一整改，今年法治政府建設按工作計劃穩(wěn)步推進。

　　二、存在的主要問題

　　我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。主要表現(xiàn)在：一是精通法律專業(yè)人才儲備不足。二是執(zhí)法隊伍人員少、缺乏執(zhí)法經(jīng)驗，能力素質和執(zhí)法水平仍須進一步提高。三是執(zhí)法裝備，取證設備配備不足。

　　三、下一步工作

　　下階段，將全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫(yī)保改革發(fā)展。一是進一步按照國家最新的政策和法律法規(guī)，做好藥品耗材采購工作、醫(yī)療價格監(jiān)管、醫(yī)保待遇結算等工作。二是充分學習應用好擬實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，維護群眾醫(yī)療保障合法權益。三是繼續(xù)加強執(zhí)法隊伍建設。力爭醫(yī)療保障法治化工作水平不斷提升，為全市百姓帶來更多高效、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，積極推進全局法治政府工作邁上新臺階。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2020年12月31日