QYBG2020003

清醫(yī)保發(fā)〔2020〕1號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、稅務局、衛(wèi)生健康局、社會保險基金管理局,全市各有關單位：

為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）的要求，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》等相關規(guī)定，經(jīng)市政府同意，結合我市實際，現(xiàn)對生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)療保險”）合并實施有關問題明確如下，請一并貫徹執(zhí)行。

一、我市行政區(qū)域范圍內(nèi)，所有用人單位在參加職工醫(yī)療保險的同時，其在職職工均同步參加生育保險；以下人員不繳納生育保險費：

（一）靈活就業(yè)人員；

（二）失業(yè)人員；

（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并領取傷殘津貼或辦理退休手續(xù)的職工；

（四）到達法定退休年齡時，其職工醫(yī)療保險繳費未達規(guī)定年限，并選擇延繳職工醫(yī)療保險的職工；

（五）國家、省規(guī)定的其他人員。

二、職工醫(yī)療保險和生育保險合并征收，用人單位繳費費率合計7%（其中職工醫(yī)療保險6%、生育保險1%），職工醫(yī)療保險個人繳費費率為2%。

三、從2020年1月起,生育保險基金并入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理和使用,生育保險待遇在職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置相關支出項目。職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入財政專戶管理，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務管理和國家統(tǒng)一的會計制度,及時調(diào)整會計科目和報表,做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉等工作。

四、具有生育服務資質(zhì)的定點醫(yī)療機構方可為參保人提供生育醫(yī)療服務,并統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準。

五、生育保險醫(yī)療費用實行“一站式”結算，參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育住院醫(yī)療費用（含分娩、終止妊娠、安胎保胎等）納入醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結算范圍；參保人因流產(chǎn)、結扎、復通、上環(huán)、取環(huán)等發(fā)生的生育門診醫(yī)療費用按項目付費；因客觀原因未能實現(xiàn)“一站式”結算的，可向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門申請零星報銷。

六、參保人應在懷孕期間選定一家定點醫(yī)療機構作為產(chǎn)前檢查和生育的定點醫(yī)療機構；未按規(guī)定選定的，其終止妊娠就醫(yī)醫(yī)療機構視為選定機構。孕產(chǎn)期的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行人頭包干結算，與終止妊娠的醫(yī)療費用實行同步“一站式”結算，具體包干標準為：

（一）4個月（含）以下終止妊娠的，400元；

（二）4月以上至7個月（含）終止妊娠的，600元；

（三）7月以上終止妊娠的900元。

七、參保人享受生育保險待遇資格和條件與職工醫(yī)療保險一致，即自繳費次月起享受相應待遇；用人單位停止繳費的次月起停止享受生育保險相關待遇。

八、按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險但不繳納生育保險費的人員，其生育住院醫(yī)療費用按職工醫(yī)療保險規(guī)定享受住院醫(yī)療費用報銷待遇，不享受生育產(chǎn)前檢查等門診醫(yī)療費用和生育津貼待遇，所需資金從職工醫(yī)療保險基金中支付。

九、原已按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，但未參加職工生育保險的用人單位，按規(guī)定從2020年1月起繳納生育保險費的，接續(xù)的職工醫(yī)療保險連續(xù)繳費月數(shù)視同為生育保險連續(xù)繳費月數(shù)，并按規(guī)定享受生育保險相關待遇。

十、職工生育保險住院、門診醫(yī)療費用不設起付標準；就醫(yī)備案、記賬結算、報銷比例等與職工醫(yī)療保險規(guī)定一致。

十一、生育津貼直接發(fā)放至職工社會保障卡金融賬戶，生育津貼視同用人單位已經(jīng)支付相應數(shù)額的工資待遇，用人單位應按《廣東省職工生育保險規(guī)定》自行沖減或補差核算職工生育津貼。

十二、兩險合并實施相關部門職責

各相關部門要高度重視和大力配合，協(xié)同推進兩險合并改革實施工作，抓好落實，各司其職，確保各項工作順利開展。

（一）醫(yī)療保障部門負責牽頭貫徹落實兩險合并實施方案，根據(jù)國家、省要求和結合醫(yī)療保險基金運行情況適時完善和調(diào)整生育保險相關政策及繳費費率，并做好兩險合并實施的政策宣傳和解讀等相關工作。

（二）稅務部門負責兩險合并實施職工醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一征收管理工作。

（三）財政部門負責職工醫(yī)療保險和生育保險基金賬戶合并、管理和監(jiān)督使用工作。

（四）衛(wèi)生健康部門負責規(guī)范我市定點服務醫(yī)療機構生育醫(yī)療服務行為，并建立完善控制生育醫(yī)療費用過快增長的約束措施。

（五）人力資源和社會保障部門負責配合兩險合并實施方案改革和兩險合并實施的統(tǒng)一經(jīng)辦管理工作。

（六）醫(yī)療保險經(jīng)辦職能未移交醫(yī)療保障部門前，由社會保險部門負責修定和完善生育保險與職工醫(yī)療保險合并實施相關業(yè)務經(jīng)辦及相關結算流程，在兩險合并實施前對醫(yī)療保險市內(nèi)、省內(nèi)和跨省“一站式”結算相關系統(tǒng)進行改造升級，確保用人單位或參保人申報生育保險待遇“一窗式、一站式、跑一次、辦一次”，并配合財政部門做好兩險基金賬戶合并、歸集、預決算等相關財務工作。

（七）各定點服務醫(yī)療機構全力配合兩合并實施生育醫(yī)療費用“一站式”結算工作，提升服務水平，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

十三、本通知自2020年1月1日起實施，之前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行，執(zhí)行過程中遇到問題徑向清遠市醫(yī)療保障局反映。國家、省另有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

清遠市醫(yī)療保障局

清遠市財政局

清遠市人力資源和社會保障局

國家稅務總局清遠市稅務局

清遠市衛(wèi)生健康局

2020年1月2日