2021年6月3日14時16分，位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司（以下簡稱“花城五金公司”）廢鋼車間起重機(jī)墜落，造成3人死亡（1人當(dāng)場死亡，2人送醫(yī)搶救無效分別于6月7日、8日死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬元。
事故發(fā)生后，清遠(yuǎn)市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書記殷昭舉第一時間作出指示批示，要求全力搶救傷員，查明事故原因。主持市政府工作的時任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長呂成蹊，清城區(qū)委區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志等市區(qū)兩級領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕到現(xiàn)場并全程指揮部署應(yīng)急救援和事故處置工作。省應(yīng)急管理廳黨委書記、廳長王中丙，省應(yīng)急管理廳黨委委員、副廳長周永慶分別率隊到現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查工作。6月15日，廣東省安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，清遠(yuǎn)市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局副局長任組長，市應(yīng)急管理、公安、市場監(jiān)管、總工會和清城區(qū)政府等單位派人組成的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行調(diào)查。同時，調(diào)查組聘請機(jī)械、特種設(shè)備、安全工程等領(lǐng)域共5名專家組成專家組參與調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范和整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
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清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：91441802759238313L，注冊資本10000萬元人民幣，法定代表人為鄭某森，主要股東為陳某睿（持股比例99%）、林某南（持股比例1%）。該公司所屬行業(yè)為黑色金屬冶煉和壓延加工，主要從事五金零配件、五金制品、碳素鋼、合金鋼、不銹鋼的鑄造、加工及銷售。該公司位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村（北江工業(yè)園內(nèi)），地理位置為東經(jīng)112o57?33?、北緯23o30?26?，占地面積約90畝，項目于2005年9月經(jīng)清城區(qū)發(fā)展改革局同意，取得企業(yè)投資備案證（編號為051802379200031），同期開始動工建設(shè)，直至2006年3月建成投產(chǎn)。
?。ǘ┦鹿蕟挝簧a(chǎn)經(jīng)營情況和涉事車間情況
花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬噸，主要煉鋼設(shè)備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺起重機(jī)。該公司現(xiàn)有員工約120人，2020年產(chǎn)值約11.14億元，稅收約297萬元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號廢鋼車間，該車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時未向有關(guān)部門報建報批，未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序。該車間共有五臺起重機(jī)，從東到西編號依次為1#至5#，廠房相關(guān)立柱與軌道梁編號見以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號為事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場情況制作）。
（三）涉事起重設(shè)備情況
涉事的2#、3#橋式起重機(jī)由取得相應(yīng)資質(zhì)的河南中州智能設(shè)備集團(tuán)有限公司制造，型號均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠編號分別為：17070656、17070657，均已由清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理特種設(shè)備使用登記，兩臺起重機(jī)最近一次檢驗日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設(shè)備檢測研究院清遠(yuǎn)檢測院檢驗結(jié)論均為：復(fù)檢合格，下次檢驗日期均為：2022年3月。
?。ㄋ模┦鹿蕚鋈藛T基本情況
2021年6月3日14：24時許，清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)派出所接報警人陳某征稱，花城五金公司卸貨區(qū)內(nèi)的一臺運(yùn)行中的起重機(jī)墜落，造成3名工人（1名起重機(jī)司機(jī)、2名電工）受傷被困。經(jīng)救援，3名傷者分別于19時45分、20時33分、20時35分，由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效先后死亡。具體情況如下：
張某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證，發(fā)證機(jī)關(guān)：河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，初次發(fā)證日期：2009年8月25日，有效期結(jié)束時間：2021年8月18日。
韋某林，男，壯族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證，發(fā)證機(jī)關(guān)：河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，初次發(fā)證日期：2000年8月10日，有效期結(jié)束時間：2026年2月25日。
鄭某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司行車工，于6月7日經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)查，鄭某未取得起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員證。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
經(jīng)查看監(jiān)控錄像和詢問相關(guān)人員了解，還原事故發(fā)生經(jīng)過：
6月3日，鄭某被安排作為2號廢鋼車間3#起重機(jī)的駕駛員負(fù)責(zé)吊卸作業(yè)。
11時40分左右，鄭某發(fā)現(xiàn)3#起重機(jī)吸盤升降存在故障，向起重機(jī)(天車)班長肖某斌報告，要求肖某斌派電工維修。接報后，肖某斌請示了生產(chǎn)部長楊某波。
12時40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號廢鋼車間3#起重機(jī)。
13時05分左右，佛岡縣連運(yùn)運(yùn)輸公司司機(jī)李某徽駕駛貨車（車牌號碼：略）運(yùn)輸廢鋼原料，進(jìn)入花城五金公司2號廢鋼車間。
13時07分至13時37分期間，鄭某駕駛3#起重機(jī)對粵R93185貨車上的廢鋼原料開展卸貨作業(yè)，花城五金公司驗貨員信某峰到貨車車廂進(jìn)行驗貨，驗貨后返回貨車左前方休息。
14時12分至14時15分期間，花城五金公司清潔工朱某會進(jìn)入貨車車廂內(nèi)清掃散落貨物，清掃后返回貨車左前方。
14時15分左右，當(dāng)時張某、韋某林兩人在維修3#起重機(jī)，信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機(jī)推著3#起重機(jī)移動，兩部起重機(jī)運(yùn)行到接近貨車上方時，出現(xiàn)坍塌，造成兩臺起重機(jī)掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。
?。ǘ?yīng)急救援和處置情況
6月3日14時35分，石角派出所通過電話將接報警情報告至石角鎮(zhèn)人民政府，石角鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)接報后，馬上趕赴現(xiàn)場指揮救援。
14時49分，清遠(yuǎn)市消防救援支隊特勤中隊、清城區(qū)消防大隊、廣清園消防隊、石角鎮(zhèn)消防中隊的5輛消防車、36名消防人員以及區(qū)人醫(yī)、石角鎮(zhèn)人民醫(yī)院、石角鎮(zhèn)應(yīng)急救援隊伍等應(yīng)急救援力量共230多人到達(dá)現(xiàn)場開展救援，并由石角鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦同步將現(xiàn)場情況向清遠(yuǎn)市清城區(qū)區(qū)委區(qū)政府總值班室、清遠(yuǎn)市清城區(qū)應(yīng)急管理局匯報。
16時許，主持市政府工作的時任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長呂成蹊，清遠(yuǎn)市清城區(qū)委書記邱澤軍，區(qū)長廖家杰以及區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長廖劍鋒和清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等各級政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人均陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場指揮救援，并研討最佳救援方案。石角鎮(zhèn)出動3班次應(yīng)急分隊共50余名隊員到場維持秩序并參與救援。
16時30分許，救援現(xiàn)場調(diào)來一輛150噸起重機(jī)、一輛100噸起重機(jī)參與救援，并由市消防救援支隊特勤中隊牽頭制定救援方案。
19時40分，第一名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場處理后，于19時45分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
19時58分，第二名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場處理后，于20時33分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
20時18分，第三名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場處理后，于20時35分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
?。ㄈ?yīng)急處置評估
花城五金公司在發(fā)現(xiàn)事故后第一時間報警求援，及時啟動應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)評估，涉事企業(yè)應(yīng)急救援處置合理。
清遠(yuǎn)市委市政府、清城區(qū)委區(qū)政府堅決貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署和市領(lǐng)導(dǎo)指示批示要求，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急管理、公安、消防、市場監(jiān)管、住建、宣傳等部門開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害、無衍生事故、無疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。
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清遠(yuǎn)市清城區(qū)一是快速做好善后工作。事發(fā)后，清城區(qū)政府迅速成立事故現(xiàn)場處置、維穩(wěn)善后、醫(yī)療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時30分，清城區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長廖劍鋒組織召開善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議。事后，經(jīng)石角鎮(zhèn)政府善后專責(zé)小組積極協(xié)調(diào)，花城五金公司與死者家屬達(dá)成共識，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開清遠(yuǎn)。二是啟動“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)。清城區(qū)政府“6·3”事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組啟動安全生產(chǎn)事故全區(qū)“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)，組織開展全區(qū)鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大排查。清城區(qū)安委辦下發(fā)《關(guān)于迅速開展起重機(jī)械設(shè)備專項檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓(xùn)，開展起重機(jī)械設(shè)備專項檢查治理，并督促各街鎮(zhèn)對同類企業(yè)迅速開展警示教育。三是做好現(xiàn)場保護(hù)。事故發(fā)生后，清城區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)市場監(jiān)管局等部門迅速到現(xiàn)場了解情況，區(qū)應(yīng)急管理局配合市應(yīng)急管理局開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患6項（其中重大隱患1項），立即責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓。石角鎮(zhèn)政府安排工作人員24小時駐守，保護(hù)事故現(xiàn)場，禁止無關(guān)人員進(jìn)入，嚴(yán)防發(fā)生次生事故。
?。ㄎ澹┖罄m(xù)工作開展情況
6月4日，清遠(yuǎn)市安委辦、應(yīng)急管理局下發(fā)《關(guān)于開展全市鋼鐵冶煉企業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查的通知》，對全市金屬冶煉企業(yè)開展全覆蓋安全生產(chǎn)專項檢查。6月8日，市應(yīng)急管理局聯(lián)合市市場監(jiān)管局聘請金屬冶煉專家組成檢查組對全市9家鋼鐵冶煉企業(yè)全覆蓋檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況、特種設(shè)備設(shè)施安全狀況、安全生產(chǎn)“一線三排”工作落實(shí)情況。市縣兩級檢查組共出動72人次，檢查企業(yè)9家，發(fā)現(xiàn)問題隱患81處，其中重大安全隱患9處，下達(dá)整改指令書9份，下達(dá)現(xiàn)場處理措施決定書4份。6月28日，市應(yīng)急管理局組織召開清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”事故現(xiàn)場警示會，會上花城五金公司負(fù)責(zé)人作檢討發(fā)言，清城區(qū)應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人作表態(tài)發(fā)言，全市鋼鐵企業(yè)實(shí)際控制人、企業(yè)總經(jīng)理、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場接受警示教育。
7月6日，省應(yīng)急管理廳黨委書記、廳長王中丙帶隊來到花城五金公司實(shí)地指導(dǎo)事故調(diào)查處置工作，并部署對清遠(yuǎn)市開展為期15天的安全生產(chǎn)專家指導(dǎo)服務(wù)。7月12日，省應(yīng)急管理廳組織12名化工和危險化學(xué)品、鋼鐵冶金等領(lǐng)域?qū)＜遥礁扒暹h(yuǎn)市開展指導(dǎo)服務(wù)。
事故發(fā)生后，清遠(yuǎn)市市場監(jiān)督管理局召開專題黨組會議和全市特種設(shè)備安全生產(chǎn)形勢分析會，發(fā)出專項檢查文件，局領(lǐng)導(dǎo)帶隊對全市鋼鐵冶煉企業(yè)開展全覆蓋安全再檢查。全市出動檢查人員203人次，檢查鋼鐵冶金企業(yè)、有色金屬冶煉等相關(guān)企業(yè)49家次，發(fā)出《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書》27份，查封設(shè)備54臺，立案查處12宗。
?。┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)計算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬元。
三、現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析情況
（一）現(xiàn)場勘察情況
一是起重機(jī)大車由四個圓形金屬輪驅(qū)動大車在軌道上來回運(yùn)行，大車軌道設(shè)置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機(jī)大車軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠房立柱上，使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據(jù)現(xiàn)場勘察，廠房立柱基礎(chǔ)墩未見下沉，排除因基礎(chǔ)沉降導(dǎo)致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實(shí)測廠房立柱垂直度發(fā)現(xiàn)0#柱向外（向北）偏移中心線80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內(nèi)（向南）偏移108mm。五是從事故現(xiàn)場遺留痕跡查看，起重機(jī)大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進(jìn)行阻擋。六是起重機(jī)軌道梁偏移出廠房1#立柱，安裝過程曾經(jīng)三次調(diào)整。七是經(jīng)現(xiàn)場勘察，部分軌道梁支座未設(shè)置加強(qiáng)肋（0#柱上方支座無加強(qiáng)肋），且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規(guī)范，安裝過程精度不足，對接時螺絲孔上不到螺絲，使用簡易方式進(jìn)行焊接。九是廢鋼跨廠房內(nèi)同立柱間隔尺寸的軌道梁型號不統(tǒng)一，增加軌道梁安裝連接的復(fù)雜性。
（二）專家組技術(shù)分析意見
專家組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，認(rèn)定導(dǎo)致該起事故的技術(shù)原因為：
1.軌道梁無設(shè)計圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線；
2.0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。
3.員工違章操作，將2#橋式起重機(jī)推行3#橋式起重機(jī)運(yùn)行到0#立柱時，因兩臺起重機(jī)自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）起重機(jī)墜落到車間地面。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，花城五金公司員工違章作業(yè)，軌道梁無設(shè)計圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線，引起軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上兩臺空載起重機(jī)（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）墜落到車間地面，造成人員傷亡。具體分析如下：
一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機(jī)，已停電不能啟動，肇事起重機(jī)操作工鄭某無證上崗，嚴(yán)重違章作業(yè)，擅自操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)。
二是軌道梁無設(shè)計圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線；
三是0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。
?。ǘ╅g接原因
1.花城五金公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是安全意識淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴(kuò)建涉事車間，該車間改擴(kuò)建工程含軌道梁等未經(jīng)過規(guī)范設(shè)計、施工及驗收合格環(huán)節(jié)即投入使用。車間負(fù)責(zé)人、天車班班長明知肇事起重機(jī)操作員鄭某無特種設(shè)備操作證，依然長期安排其操作起重機(jī)械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，日常安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設(shè)備等問題。三是特種作業(yè)管理不規(guī)范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺起重機(jī)依規(guī)需持證人員操作，企業(yè)共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設(shè)備；未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，安排電工在橋式起重機(jī)上從事高處作業(yè)僅通過口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專人監(jiān)護(hù)。四是設(shè)備日常點(diǎn)檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業(yè)沒有起重機(jī)大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機(jī)的點(diǎn)檢只有打鉤，沒有詳細(xì)記錄具體內(nèi)容，對軌道梁偏移的問題未記錄在點(diǎn)檢記錄中。
2.屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位。一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門。未完全履行屬地管理責(zé)任，監(jiān)督檢查不到位，缺乏專業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒有及時發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。二是清城區(qū)應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促花城五金公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對企業(yè)履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”指導(dǎo)不力。三是清城區(qū)市場監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促花城五金公司落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。
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花城五金公司一是企業(yè)實(shí)際控制人主體責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)實(shí)際控制人陳某睿掌控公司資金使用權(quán)，長期未到公司履行安全管理職責(zé)。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理楊某凱不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規(guī)、重大危險源、安全風(fēng)險、管理職責(zé)等；生產(chǎn)部部長楊某波為初中學(xué)歷，天車（起重機(jī)）班班長肖某斌小學(xué)未畢業(yè)、沒有起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備操作證件。三是廠房結(jié)構(gòu)不合理。涉事廢鋼車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時未向有關(guān)部門報建報批，未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序。涉事廢鋼車間廠房多個立柱變形，一行車承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實(shí)。四是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未完善安全培訓(xùn)教育制度，年度安全教育培訓(xùn)計劃針對性不強(qiáng)，未落實(shí)員工三級安全培訓(xùn)，員工安全教育培訓(xùn)檔案缺失。
?。ㄋ模?/span>事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任人員
鄭某，花城五金公司起重機(jī)操作工。安全意識淡薄，在未取得特種作業(yè)資格的情況下無證上崗從事橋式起重機(jī)吊卸作業(yè)，擅自違章操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
張某，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
韋某林，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
?。ǘ┕矙C(jī)關(guān)已采取措施人員
陳某睿，花城五金公司實(shí)際控制人。掌控公司資金使用權(quán)，長期未到公司履行安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月18日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
鄭某森，花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
楊某凱，花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
楊某波，花城五金公司生產(chǎn)部部長。對生產(chǎn)部門安全管理不到位，未及時消除車間安全隱患，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個必須”要求，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
肖某斌，花城五金公司天車班班長。特種作業(yè)管理不到位，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個必須”要求，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，建議由清城區(qū)司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。
?。ㄈ┙o予行政處罰的單位和個人
花城五金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對花城五金公司及其主要負(fù)責(zé)人鄭某森進(jìn)行行政處罰。
花城五金公司涉事廢鋼車間改擴(kuò)建未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》對花城五金公司進(jìn)行行政處罰。
?。ㄋ模ΡO(jiān)管部門及個人的問責(zé)建議
石角鎮(zhèn)政府、清城區(qū)應(yīng)急管理局、清城區(qū)市場監(jiān)督管理局在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、涉事起重機(jī)軌道梁偏移、起重機(jī)駕駛員無證上崗等問題隱患。這些部門及其工作人員對事故發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局提請市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。
六、事故教訓(xùn)
清遠(yuǎn)市鋼鐵冶金行業(yè)經(jīng)過近幾年的專項整治和各級負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門的檢查督查，企業(yè)安全基礎(chǔ)和管理水平有了一定的提升，安全狀況有所好轉(zhuǎn)。但是一些企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任依然不落實(shí)，企業(yè)安全發(fā)展思想樹立得仍不夠牢固，企業(yè)安全生產(chǎn)制度機(jī)制仍不夠健全，安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制還不扎實(shí)，企業(yè)對于自身危險因素辨識不足，特別是全員風(fēng)險隱患排查的機(jī)制沒有形成，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。
七、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┨岣哒握疚?/span>，樹牢安全發(fā)展理念。清城區(qū)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記“七一”重要講話精神和習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅決落實(shí)省委省政府、市委市政府部署要求，強(qiáng)化政治自覺，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅決落實(shí)安全生產(chǎn)“三個必須”，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，認(rèn)真分析研判鋼鐵冶金行業(yè)安全風(fēng)險，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí)，全力確保鋼鐵冶金行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（二）加強(qiáng)執(zhí)法檢查，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。清城區(qū)要盯緊鋼鐵企業(yè)新增、改建、擴(kuò)建的建設(shè)項目，嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》《廣東省應(yīng)急管理廳金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)、違法改擴(kuò)建行為，嚴(yán)厲查處未批先建、擅自建設(shè)行為。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要組織各有關(guān)縣（市、區(qū)）按照《廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于繼續(xù)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項執(zhí)法行動的通知》要求，把鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）等重點(diǎn)企業(yè)列入執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項，對照《鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項表》，采取“四不兩直”、隨機(jī)抽查、聯(lián)合執(zhí)法、交叉檢查、專家會診等方式開展專項執(zhí)法檢查，加大檢查力度和深度；對拒不執(zhí)行整改或存在違法違規(guī)經(jīng)營建設(shè)行為的企業(yè)，依法從嚴(yán)從重處罰；堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)“黑名單”制度、新聞媒體曝光違法違規(guī)案例、對重大事故隱患掛牌督辦等強(qiáng)有力措施；加強(qiáng)兩法銜接，檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法的，堅決移送司法機(jī)關(guān)依法處理，發(fā)揮震懾作用。
（三）開展大排查大整治，提高企業(yè)安全管理水平。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要全面落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制，組織各有關(guān)縣（市、區(qū)）對轄區(qū)內(nèi)鋼鐵冶金企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治。督促花城五金公司邀請有資質(zhì)的檢測單位對廠房立柱與軌道梁進(jìn)行全面檢測，市內(nèi)其他鋼鐵冶金企業(yè)要開展自查自糾或相應(yīng)檢測，建立完善廠房基礎(chǔ)、立柱、軌道梁等技術(shù)檔案，加強(qiáng)動態(tài)安全管理。推動“機(jī)械化換人、自動化減人”科技強(qiáng)安行動，全面淘汰落后技術(shù)工藝和設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間“七個不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個必須”，積極運(yùn)用信息化手段，推廣使用省安全生產(chǎn)移動執(zhí)法信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)執(zhí)法“一張網(wǎng)”。推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，開展安全生產(chǎn)文化進(jìn)企業(yè)活動，力爭用2年時間在金屬冶煉企業(yè)打造數(shù)家企業(yè)文化先進(jìn)單位，提高全員安全意識，提高安全管理水平，輻射帶動全市金屬冶煉企業(yè)。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)培訓(xùn)警示教育，提高員工安全意識。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要督促全市鋼鐵冶金企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人給所在企業(yè)全體員工至少講授一堂安全主題教育課。全市鋼鐵冶金企業(yè)要強(qiáng)化員工安全培訓(xùn)教育，系統(tǒng)宣講鋼鐵冶金安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、地方政府對鋼鐵冶金安全管理具體要求，學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)“一線三排”、動火作業(yè)“三個一律”、有限空間“七個不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個必須”等措施要求，以本次事故及省內(nèi)外典型事故案例開展警示教育，圍繞企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、完善制度、風(fēng)險管控、隱患治理、應(yīng)急處置、特殊作業(yè)、開工停工、投料退料、受限空間管理、特種設(shè)備管理、外包人員管理、非正常作業(yè)等專題開展大學(xué)習(xí)大討論，做好安全主題教育授課記錄。各縣（市、區(qū)）應(yīng)急管理局要將企業(yè)開展安全主題教育列入檢查重點(diǎn)事項，確保培訓(xùn)到位。
?。ㄎ澹?/span>加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管，防范化解安全風(fēng)險。清遠(yuǎn)市各級市場監(jiān)管部門要加大特種設(shè)備安全監(jiān)察執(zhí)法力度，完善檢驗、監(jiān)察、執(zhí)法等環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將鋼鐵冶煉企業(yè)作為市、縣級市場監(jiān)管局重點(diǎn)特種設(shè)備安全監(jiān)察對象。落實(shí)《清遠(yuǎn)市市場監(jiān)督管理局關(guān)于持續(xù)開展機(jī)電類特種設(shè)備專項整治工作的通知》《清遠(yuǎn)市市場監(jiān)督管理局關(guān)于開展鋼鐵冶金行業(yè)特種設(shè)備等安全再檢查的通知》文件精神，重點(diǎn)檢查起重機(jī)等特種設(shè)備定期檢測、“一設(shè)備一檔案”、設(shè)備隨機(jī)資料、特種設(shè)備作業(yè)人員持證等情況，發(fā)現(xiàn)一處依法查處一處。按片區(qū)培訓(xùn)全市基層安全監(jiān)察人員，安排業(yè)務(wù)骨干和行業(yè)專家現(xiàn)場指導(dǎo)、演示、教學(xué)，提升基層特種設(shè)備安全監(jiān)察人員實(shí)操能力和業(yè)務(wù)水平。
