QYBG2022007

清遠市醫(yī)療保障局  清遠市財政局關于印發(fā)《清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》的通知

清醫(yī)保監(jiān)〔2022〕15號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

　　為貫徹落實《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進醫(yī)療保障基金安全，市醫(yī)保局、市財政局制定了《清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》，經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

清遠市醫(yī)療保障局

清遠市財政局

2022年1月28日

清遠市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）

　　第一章  總 則

　　第一條  為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，切實保障醫(yī)療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》等有關法律法規(guī)及相關文件規(guī)定，結合本市實際，制定本實施辦法。

　　第二條  公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對清遠市內醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供線索經查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。

　　鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督及舉報。

　　舉報人為醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門及其工作人員的，不適用本辦法。

　　本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等專項基金。

　　第三條  舉報工作遵循屬地管理的原則，由縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門具體實施。各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門負責對其轄內醫(yī)療保障行政部門查處的舉報進行獎勵。

　　縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個以上縣（市、區(qū)）分別查處的，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門分別就本縣（市、區(qū)）查實部分進行獎勵。

　　第四條  縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門設立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金?？顚Ｓ?，并接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門設立舉報獎勵資金，由各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放。

　　第五條  舉報人可以向醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構所在地的醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。

　　第六條  舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的公共服務信息平臺、舉報電話，包括網站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道進行舉報，也可采用來信來訪等形式進行舉報。

　　各級醫(yī)療保障行政部門應當在醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構和協(xié)議護理服務機構顯著位置公布電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。

　　第七條  舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　第八條  舉報人應當提供客觀真實的舉報材料及證據，提供被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。

　　第二章  獎勵范圍

　　第九條  舉報醫(yī)療保障經辦機構工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬椴粚儆卺t(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　?。ǘ┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　第十條  舉報定點醫(yī)藥機構及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；

　　（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

　　（三）虛構醫(yī)藥服務項目的。

　　第十一條  舉報定點醫(yī)藥機構及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬┓纸庾≡骸齑沧≡旱?；

　?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的；

　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

　?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的；

　?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的。

　　第十二條  舉報協(xié)議護理服務機構及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應予獎勵。  

　　第十三條  舉報個人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

　?。ǘ┲貜拖硎茚t(yī)療保障待遇的；

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

　?。ㄋ模┦褂盟酸t(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　?。ㄎ澹┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。  

　　第十四條  舉報醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構等及其工作人員以及個人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，應予獎勵。

　　第三章  獎勵條件

　　第十五條  舉報符合下列條件的，給予獎勵：

　　（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

　?。ǘ┧e報的違法違規(guī)行為屬于本辦法第二章規(guī)定的情形；

　　（三）舉報的內容事先未被各級有關行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握；

　?。ㄋ模┡e報的內容經查證屬實并依法處理。

　　第十六條  舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

　　（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的；

　?。ǘ┎荒芴峁┻`法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的；

　?。ㄈ┡e報內容事先已被醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門掌握的；

　?。ㄋ模尼t(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

　?。ㄎ澹┡e報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；

　?。┢渌环戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的獎勵情形。

　　第十七條  舉報獎勵的實施應遵循以下原則：

　?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障、公安機關等監(jiān)督管理部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

　　（二）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按同一舉報進行獎勵，獎勵由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權領取，平均分配；

　?。ㄈ┩慌e報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵；

　?。ㄋ模┎閷嵉倪`法違規(guī)行為與舉報內容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　第四章  獎勵標準

　　第十八條  舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

　　各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。

　　各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

　　第十九條  舉報獎勵根據舉報內容與違法違規(guī)行為查證結果，舉報人協(xié)助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門認定：

　?。ㄒ唬┮患墸禾峁┍慌e報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據，協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規(guī)事實基本相符。

　?。ǘ┒墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據，不直接協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　（三）三級：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關證據或協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　第二十條  依據舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~大小以及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標準如下：

　?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　　（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　?。ㄋ模┻`法違規(guī)行為經查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　第二十一條  舉報人為定點醫(yī)藥機構、協(xié)議護理服務機構內部人員或原內部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個百分點。

　　第二十二條  本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標準及增加比例由各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門結合本地實際情況予以確定。

　　第五章  獎勵程序

　　第二十三條  對符合本辦法規(guī)定的獎勵情形的舉報查處辦結后，醫(yī)療保障行政部門應在20個工作日內，填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》，通知符合獎勵條件的舉報人到指定地點辦理領獎手續(xù)。

　　第二十四條  舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內，到醫(yī)療保障行政部門指定地點領取獎金。舉報人逾期不領取獎金，視同放棄領取獎金。

　　舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》領取獎金。

　　第二十五條  舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，應當出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》。

　　舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障行政部門指定的地點辦理領取獎金手續(xù)。

　　第二十六條  舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領取憑證》上簽名、按手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

　　《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

　　第二十七條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。

　　第二十八條  醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權限和程序，及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。  

　　第六章  監(jiān)督管理

　　第二十九條  各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、立案文書、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。

　　第三十條  醫(yī)療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。

　　第三十一條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

　　第三十二條  醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、醫(yī)保經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

　　第七章  附則

　　第三十三條  本辦法規(guī)定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領取獎勵金后，應當按照相關規(guī)定自行納稅。

　　第三十四條  本辦法所稱的縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門包含縣級。

　　第三十五條  各縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可根據本辦法，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

　　第三十六條  清遠市醫(yī)療保障局清城分局、清遠市醫(yī)療保障局清新分局轄區(qū)內的舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵工作，由清遠市醫(yī)療保障局具體負責。

　　第三十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局、市財政局負責解釋，本辦法自2022年3月1日起施行，有效期三年。

附件：

1-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表（點擊下載）

2-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取通知書（點擊下載）

3-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領取憑證（點擊下載）