??? 近年來,我市率先構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)新模式,取得了明顯的成效,受到省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及省有關(guān)部門的肯定,吸引兄弟省市醫(yī)改部門來我市交流學(xué)習(xí)。回顧過去,我市在全民醫(yī)保體系建設(shè)上,我市的主要做法如下:
??? 一、大膽探索,創(chuàng)新制度
??? (一)建立政府主導(dǎo)商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題,根據(jù)中央、省有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導(dǎo)意見及實(shí)施方案,我市在《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施辦法》的基礎(chǔ)上,再制定了出臺《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法》(清府辦〔2012〕141號),通過引入商業(yè)保險公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的路子,通過引入商業(yè)補(bǔ)充保險進(jìn)行大病保障,對基本醫(yī)療保險最高限額以上部分再提高保障制度,對個人自付部分進(jìn)行二次報銷,報銷比例逐年提高,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)一、二、三級醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%,2013年分別為提高到90%、70%、50%;對支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn)),核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次報銷,二次報銷比例高達(dá)70%,并根據(jù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況,逐步提高報銷比例。??
??? (二)建立商保準(zhǔn)入和退出機(jī)制。清遠(yuǎn)市補(bǔ)充醫(yī)療保險由政府組織,商業(yè)保險公司承辦的一個模式。商業(yè)保險公司實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。為確保補(bǔ)充醫(yī)療基金安全、有效及確?;鹂沙掷m(xù)運(yùn)行,我市制定出臺了《清遠(yuǎn)市商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險準(zhǔn)入和退出實(shí)施辦法》,承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司要符合準(zhǔn)入條件,符合投標(biāo)規(guī)定,遵守協(xié)議管理規(guī)定,違反規(guī)定之一將退出承辦資格,以上措施有效確保補(bǔ)充醫(yī)療基金落實(shí)到實(shí)處。
??? 一是低征收,高保障,廣覆蓋。2013年起,各級政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年242元(包括上級補(bǔ)助186元、市財(cái)政補(bǔ)助18元、縣財(cái)政補(bǔ)助38元),個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷(自付部分二次報銷)等待遇,報銷比例高達(dá)90%,且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到16萬元,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)349.0694萬人,參保率達(dá)96%以上,基本實(shí)行全員參保。
??? 二是雙重管理,提高效率。為提高工作效率,減少管理環(huán)節(jié),商業(yè)保險公司派出專門人員進(jìn)駐我市各級醫(yī)保經(jīng)辦部門,由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調(diào)配工作,實(shí)行雙重管理,共同辦公、共同審核的模式,做到互相控制、透明管理,同時又同步審核,快速結(jié)算,及時同步支付各項(xiàng)醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督,控制風(fēng)險。引入商業(yè)保險公司合作后,對商業(yè)保險公司實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的運(yùn)營方式,因此商業(yè)保險公司主動控制風(fēng)險,積極配合醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管,形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏,減少成本。商業(yè)保險公司出資聘請了40多名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查部門統(tǒng)一組織,采取定點(diǎn)駐院監(jiān)督、流動監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合的模式,定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進(jìn)行檢查,從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生,使患者的診療費(fèi)用得到有效的控制,確保了醫(yī)?;鸬陌踩簧虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、超支不補(bǔ)、盈利調(diào)控的模式,利用杠桿管理方式調(diào)整控制商業(yè)保險的利潤,最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
??? 一、大膽探索,創(chuàng)新制度
??? (一)建立政府主導(dǎo)商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題,根據(jù)中央、省有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導(dǎo)意見及實(shí)施方案,我市在《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施辦法》的基礎(chǔ)上,再制定了出臺《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法》(清府辦〔2012〕141號),通過引入商業(yè)保險公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的路子,通過引入商業(yè)補(bǔ)充保險進(jìn)行大病保障,對基本醫(yī)療保險最高限額以上部分再提高保障制度,對個人自付部分進(jìn)行二次報銷,報銷比例逐年提高,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)一、二、三級醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%,2013年分別為提高到90%、70%、50%;對支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn)),核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次報銷,二次報銷比例高達(dá)70%,并根據(jù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況,逐步提高報銷比例。??
??? (二)建立商保準(zhǔn)入和退出機(jī)制。清遠(yuǎn)市補(bǔ)充醫(yī)療保險由政府組織,商業(yè)保險公司承辦的一個模式。商業(yè)保險公司實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。為確保補(bǔ)充醫(yī)療基金安全、有效及確?;鹂沙掷m(xù)運(yùn)行,我市制定出臺了《清遠(yuǎn)市商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險準(zhǔn)入和退出實(shí)施辦法》,承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司要符合準(zhǔn)入條件,符合投標(biāo)規(guī)定,遵守協(xié)議管理規(guī)定,違反規(guī)定之一將退出承辦資格,以上措施有效確保補(bǔ)充醫(yī)療基金落實(shí)到實(shí)處。
??? 一是低征收,高保障,廣覆蓋。2013年起,各級政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年242元(包括上級補(bǔ)助186元、市財(cái)政補(bǔ)助18元、縣財(cái)政補(bǔ)助38元),個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷(自付部分二次報銷)等待遇,報銷比例高達(dá)90%,且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到16萬元,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)349.0694萬人,參保率達(dá)96%以上,基本實(shí)行全員參保。
??? 二是雙重管理,提高效率。為提高工作效率,減少管理環(huán)節(jié),商業(yè)保險公司派出專門人員進(jìn)駐我市各級醫(yī)保經(jīng)辦部門,由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調(diào)配工作,實(shí)行雙重管理,共同辦公、共同審核的模式,做到互相控制、透明管理,同時又同步審核,快速結(jié)算,及時同步支付各項(xiàng)醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督,控制風(fēng)險。引入商業(yè)保險公司合作后,對商業(yè)保險公司實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的運(yùn)營方式,因此商業(yè)保險公司主動控制風(fēng)險,積極配合醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管,形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏,減少成本。商業(yè)保險公司出資聘請了40多名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查部門統(tǒng)一組織,采取定點(diǎn)駐院監(jiān)督、流動監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合的模式,定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進(jìn)行檢查,從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生,使患者的診療費(fèi)用得到有效的控制,確保了醫(yī)?;鸬陌踩簧虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、超支不補(bǔ)、盈利調(diào)控的模式,利用杠桿管理方式調(diào)整控制商業(yè)保險的利潤,最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。