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關(guān)于進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題的通知

來(lái)源:市人力資源和社會(huì)保障局訪問(wèn)量:-發(fā)布時(shí)間:2016-09-30

各協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu),各縣(市、區(qū))衛(wèi)計(jì)局、社保局,市社保局:

????根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào))、《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法〉(試行)的通知》(清人社〔2014〕198號(hào))和《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉(試行)、〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉(試行)的通知》(清人社〔2015〕33號(hào))規(guī)定,通過(guò)分析2013年度至2015年度結(jié)算數(shù)據(jù),充分征求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的意見(jiàn),經(jīng)市政府同意,現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題明確如下:

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的劃分

從2016年起,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán),即:三級(jí)醫(yī)院為第1集團(tuán),二級(jí)醫(yī)院為第2集團(tuán),一級(jí)醫(yī)院為第3集團(tuán)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定

(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按近3年住院次均費(fèi)用確定其醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù),近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的,超出的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院次均費(fèi)用占所在集團(tuán)總體住院次均費(fèi)用的比例(小數(shù)點(diǎn)后保留兩位,四舍五入)計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用系數(shù),按住院次均費(fèi)用系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上限均為1.00,第一集團(tuán)的下限為0.9,第2集團(tuán)、第3集團(tuán)的下限均為0.85。

(二)新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限,2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)保持不變。新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)按新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額調(diào)整當(dāng)年集團(tuán)結(jié)算總控額。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí),按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù),未發(fā)生集團(tuán)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)保持不變。?

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)

按照《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào))的規(guī)定,自2016年度起,設(shè)定四項(xiàng)考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核:

(一)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率

按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種上年度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算總額除以上年度住院人次計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院次均費(fèi)用,按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種當(dāng)年住院總費(fèi)用除以當(dāng)年住院人次計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院次均費(fèi)用,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤5%,住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率>5%的,超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減,扣分公式如下:

住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率=當(dāng)年住院次均費(fèi)用÷上年度住院次均費(fèi)用×100%-100%

住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分=(住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率-5%)×當(dāng)年住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)

(二)重復(fù)住院率

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%,重復(fù)住院率>20%的,超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減:

重復(fù)住院人次=住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)

重復(fù)住院率=重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%

重復(fù)住院率超出扣分=(重復(fù)住院率-20%)×當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分

(三)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率

參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備(CT、MRI、大型X光機(jī))檢查陽(yáng)性率控制指標(biāo)為≥70%(本考核項(xiàng)目由市衛(wèi)計(jì)局分別提供城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的檢查陽(yáng)性率),各險(xiǎn)種大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率<70%的,在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減,扣分公式如下:

大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用=(70%-當(dāng)年大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率)×當(dāng)年大型設(shè)備檢查總費(fèi)用

大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出扣分=大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)

(四)跨縣(市)住院率

醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣(市)住院率(以下簡(jiǎn)稱跨區(qū)域住院率)的控制指標(biāo)為≤20%,其中清遠(yuǎn)市市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市慢性病防治醫(yī)院不參與此項(xiàng)考核,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種跨區(qū)域住院率>20%的,在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減,扣分公式如下:

跨區(qū)域住院人次=住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈H俗≡喝舜?/span>

跨區(qū)域住院率=跨區(qū)域住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%

跨區(qū)域住院率超出扣分=(跨區(qū)域住院率-20%)×當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分

四、精神疾病實(shí)行床日結(jié)算

精神疾病住院費(fèi)用,實(shí)行按床日結(jié)算,具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日140元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日160元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日180元。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院費(fèi)用從本集團(tuán)總控額中支付。?

五、建立大病單議機(jī)制

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.5倍加分的病案,由市社保局每季度組織各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣醫(yī)療專家進(jìn)行集中互評(píng)。評(píng)審合格病案,按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;評(píng)審不合格的病案,不予結(jié)算,按該次住院總費(fèi)用除以所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)折算為分?jǐn)?shù)后進(jìn)行5倍扣減。

單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院15萬(wàn)元及以上、二級(jí)醫(yī)院8萬(wàn)元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議,由市社保局每季度組織各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣醫(yī)療專家進(jìn)行集中互評(píng)。評(píng)審合格的,按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(不含參保人個(gè)人支付、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付),結(jié)算費(fèi)用作為獨(dú)立項(xiàng)目在每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算提取風(fēng)險(xiǎn)金中列支;評(píng)審不合格的,不予結(jié)算,并按該病案醫(yī)療費(fèi)用5倍折算分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣分。?

六、其他

????市社保局應(yīng)及時(shí)分析非常見(jiàn)病種和2.5倍以上加分病種規(guī)律,開(kāi)展病種分值增編和糾編工作,及時(shí)公示2016年度市內(nèi)住院結(jié)算總控額、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)和病種分?jǐn)?shù)參考單價(jià)。

本通知自2016年1月1日起實(shí)施,有效期至2020年12月31日,其他規(guī)定與本通知有沖突的,以本通知為準(zhǔn)。本通知執(zhí)行過(guò)程中遇到的新情況、新問(wèn)題,請(qǐng)及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障局反映。

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???? 清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局????清遠(yuǎn)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

?????? 2016年5月6日

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抄送:市財(cái)政局??????

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