醫(yī)保支付方式如何改？

——人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫解讀《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》

近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫參加人社部門戶網站在線訪談，就文件主要內容和社會關心的問題進行解讀。

主持人：您能否介紹一下文件出臺的背景？

陳金甫：醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立不久，原勞動保障部就會同有關部門印發(fā)了文件，對醫(yī)保結算辦法作了規(guī)定。新醫(yī)改開始后，人力資源社會保障部等部門相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。支付方式改革的推進，既提高醫(yī)?；鹗褂眯?、控制醫(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務市場調控作用，有力促進和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

但是，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導有序就醫(yī)，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。

正是在這種背景下，按照國務院部署，我們會同有關部門進行深入調研，廣泛聽取意見，認真總結前期經驗，研究提出了相關政策意見。近期國務院辦公廳正式印發(fā)了《指導意見》，這是今后一段時期深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的綱領性文件。

主持人：進一步深化支付方式改革工作的指導思想和原則是什么？

陳金甫：進一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導思想是，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

為此，《指導意見》明確了深化醫(yī)保支付方式改革的四個原則：一是保障基本。這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，建立醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

主持人：醫(yī)保支付方式改革的主要目標和內容是什么？

陳金甫：《指導意見》明確醫(yī)保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

改革的主要內容，一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式。針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

主持人：醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設等各項醫(yī)改重點工作？

陳金甫：一是開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。

二是制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構和兒童醫(yī)療機構發(fā)展。

三是結合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。

主持人：以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導意見》有何措施？

陳金甫：支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構總體處于技術和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉嫁費用的情況。但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機構對總額控制下的支付方式改革已經逐步接受和認可。

在總結既往經驗的基礎上，《指導意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：

一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，形成共識。二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運營。三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠實現(xiàn)費用控制和質量保障的平衡。

主持人：為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導意見》提出了哪些配套政策？

陳金甫：一是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。

二是嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界。基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；稹⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。對醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。

三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

主持人：如何保證《指導意見》的貫徹落實？

陳金甫：一是加強對地方的政策指導和督促檢查。指導各級人力資源社會保障會同衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。要求各地結合本地實際于9月30日前拿出具體的改革實施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實。

二是抓好按疾病診斷相關分組付費試點工作。針對各種支付方式中要求最高、技術最復雜的按疾病診斷相關分組付費，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費試點，加強技術指導。

三是做好交流評估和宣傳引導工作。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。對深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的作用和意義、有關政策要點等內容進行宣傳，為推進醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和有利的社會環(huán)境。