《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》 的政策解讀 

2018年10月19日清遠市人社局出臺了《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（清人社〔2018〕138號），現(xiàn)就該文件解讀如下：

一、政策背景

門診特定病種是指患病時間較長，需連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種。原省勞動保障局先后發(fā)文《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導意見（粵勞社函〔2006〕1446號）》、《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函〔2009〕422號）等文件，對各市基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理提出了“考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅持循序漸進、逐步納入的原則”等指導意見。

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號），我市自2016年來把34種（類）疾病種納入門診特定病種進行管理?？紤]到我市醫(yī)保基金承受能力，慢性乙型肝炎、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）等病種并未納入門診特定病種管理。政策執(zhí)行三年來，我局多次就適時擴大門診特定病種管理范圍通過不同渠道在社會公眾和有關(guān)部門、團體中進行調(diào)研；2018年4月，市委巡察組巡察市人社局黨組情況反饋亦指出“部分常見的特定病種已納入廣州、甚至等珠三角發(fā)達地區(qū)的基本醫(yī)療保險門診特定病種報銷范圍，還未納入清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理范圍，患者家庭每月多承擔上萬元的用藥負擔”。因此，我們總結(jié)政策執(zhí)行情況，委托市社保局開展擬新增病種的測算工作，并向有關(guān)部門、團體和社會公眾公開征求意見后，綜合擬定了《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（送審稿）。

  二、主要內(nèi)容

本通知共四部分，一是明確增加造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、肺移植術(shù)后抗排斥治療、心臟移植術(shù)后抗排斥治療、慢性心功能不全、慢性乙型肝炎（活動期）、慢性腎小球腎炎等6種病種納入門診特定病種管理范圍；二是參照現(xiàn)行政策，制定了新增病種待遇標準；三是設(shè)置新增病種認定細化標準，并明確了申請時應提交的相關(guān)材料；四是提出了新增病種的相關(guān)管理要求。

三、制定文件依據(jù)

1.關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導意見（粵勞社函〔2006〕1446號）

2.《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函〔2009〕422號）

3.《關(guān)于印發(fā)清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號）

4.《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》（廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省衛(wèi)生廳，2013年8月）

四、征求意見及采納情況

我們征求了市財政局、市衛(wèi)計局、市社會保險基金管理局、市工商聯(lián)和各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局等有關(guān)單位和團體的意見，并在我局官方網(wǎng)站發(fā)布以公開征求社會公眾意見。

五、部分重要條文依據(jù)（參考出處）及說明

（一）新增的6種（類）門診特定病種的依據(jù)或參考出處。

1.《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）提出，“廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種參考范圍......三、慢性心功能不全......五、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）”。

2.《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函[2009]422號）中提出，“將癲癇、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）......等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種參考范圍?！?/span>

3.慢性腎小球腎炎：東莞、珠海、佛山、廣州等市均納入，待遇標準從50元/病種·月(即600元/年)到5000元/年不等。

4.肺移植術(shù)后抗排斥治療：中山、廣州、韶關(guān)、佛山、東莞，年度限額從4500元/年到7萬元/年不等。

5.心臟移植術(shù)后抗排斥治療：中山、廣州、韶關(guān)、佛山、東莞，年度限額從4500元/年到7萬元/年不等。

（二）新增病種待遇標準的依據(jù)或參考出處。

1.新增的三種門診指定病種待遇標準主要依據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號）對門診指定病種“第十五條  門診指定病種及門診特殊病種的支付比例與住院支付比例一致”制訂。

2.新增的三種門診特殊病種待遇標準，主要參照287號文中大部分門診特殊病種待遇標準（職工限額2300元/年和居民限額1000元/年）制訂。

（三）新增病種認定細化標準的依據(jù)或參考出處。

    主要參照《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》中相應疾病的“診斷標準”，并征求市內(nèi)清遠市人民醫(yī)院、清遠市婦幼保健和清遠市中醫(yī)院等三家三級醫(yī)院醫(yī)療保險專家意見后制訂。