各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局、社會保險基金管理局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市直各有關(guān)單位：

為做好我市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算工作，根據(jù)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法（試行）》（清人社〔2014〕198號）的要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法》（試行）、《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算病種分值確定辦法》（試行）印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

 

                    清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局   清遠(yuǎn)市衛(wèi)生和計劃生育局   

                                    2015年2月10日

 

 

 

 

 

清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法（試行）

 

第一條 為做好醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算工作，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)院系數(shù)。根據(jù)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》（清人社〔2014〕198號）等有關(guān)規(guī)定制定本辦法。

第二條 本辦法適用于清遠(yuǎn)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 遵循“公平、公正、公開”的確定原則。

第四條 醫(yī)院系數(shù)每年按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分的集團(tuán)分別確定。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分：

（一）第一集團(tuán)為市內(nèi)三級醫(yī)院；

（二）第二集團(tuán)為市內(nèi)各縣（市、區(qū)）二級人民醫(yī)院；

（三）第三集團(tuán)為市內(nèi)各縣（市、區(qū)）二級人民醫(yī)院外其他二級醫(yī)院；

（四）第四集團(tuán)為前三年度醫(yī)療保險參保人合計住院3000人次以上且住院次均費(fèi)用大于2300元的市內(nèi)一級醫(yī)院；

（五）第五集團(tuán)為前三年度醫(yī)療保險參保人合計住院1500人次以上且住院次均費(fèi)用大于1500元的市內(nèi)一級醫(yī)院；

（六）第六集團(tuán)為前三年度醫(yī)療保險參保人合計住院600人次以上且住院次均費(fèi)用大于1000元的市內(nèi)一級醫(yī)院；

（七）第七集團(tuán)為前三年度醫(yī)療保險參保人住院600人次以下的市內(nèi)一級醫(yī)院。

第六條 各集團(tuán)年度付費(fèi)總額的確定。

各集團(tuán)年度付費(fèi)總額按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分別確定。確定方式如下：

各集團(tuán)付費(fèi)總額占比=各集團(tuán)前三年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額÷全市前三年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額×100%

各集團(tuán)付費(fèi)總額=全市當(dāng)年度基金付費(fèi)總額×各集團(tuán)付費(fèi)總額占比

我市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌當(dāng)年度結(jié)余納入年度付費(fèi)總額進(jìn)行分配。

第七條 各集團(tuán)醫(yī)院系數(shù)的評定。

醫(yī)院系數(shù)按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分進(jìn)行確定，確定方式如下：

（一）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用=本集團(tuán)住院總費(fèi)用÷本集團(tuán)住院總?cè)舜?/p>

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用得分=醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用÷所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，采取四舍五入）

（三）住院次均費(fèi)用得分高于1的，醫(yī)院系數(shù)統(tǒng)一確定為1；住院次均費(fèi)用得分低于1的，按實(shí)際得分確定醫(yī)院系數(shù)。

（四）醫(yī)院系數(shù)范圍為1-0.9，不足0.9的按0.9確定；

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分、各集團(tuán)付費(fèi)總額和醫(yī)院系數(shù)，每年由市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生和計劃生育局，根據(jù)醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)、費(fèi)用變化等情況作適當(dāng)調(diào)整。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院系數(shù)由市人力資源和社會保障局向社會公布。

第十條 本辦法自二〇一四年一月一日起執(zhí)行。

第十一條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算病種分值確定辦法（試行）

 

第一條 為做好醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算工作，科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀地確定病種分?jǐn)?shù)。根據(jù)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定制定本辦法。

第二條 本辦法遵循“公平、公開、公正”的確定原則。

第三條 病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。

第四條 病種分值是根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病種（以出院的臨床第一診斷為準(zhǔn)）及其費(fèi)用情況，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10，統(tǒng)計出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生的病種以及相關(guān)的綜合數(shù)據(jù)（包括醫(yī)保和非醫(yī)保，數(shù)據(jù)全部來源于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案統(tǒng)計），并按疾病的編碼精確到亞目小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)，對同亞目疾病及費(fèi)用進(jìn)行合并統(tǒng)計，刪除了5例以下（含5例）非常見病種的數(shù)據(jù)后，作為常見病種進(jìn)行分類、匯總。

第五條 根據(jù)確定的常見病種實(shí)際住院均次費(fèi)用的總和除以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。

第六條 統(tǒng)計已確定的常見病種三年實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用，去除每一病種費(fèi)用最高的2.5%及費(fèi)用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)四舍五入后取整得出每一病種的初步分值。

病種初步分值=病種的住院均次費(fèi)用基準(zhǔn)值÷固定參數(shù)；

第七條 將初步確定的病種分值向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布、說明及廣泛征求意見，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修改或認(rèn)可的“分值”進(jìn)行修正，得出“修正病種分值”。

第八條 根據(jù)“修正病種分值”，由市社會保險基金管理局組織清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險專家?guī)斓膶＜覍Σ》N分值進(jìn)行糾偏，其糾偏后的病種分值作為最終結(jié)算的病種分值。

第九條 參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高于部份分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見病種分?jǐn)?shù)計算。

非常見病種分?jǐn)?shù)按住院發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價核定

確定的病種分值由清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局向社會公布。

第十條 病種分值經(jīng)確定后，原則上兩年內(nèi)不予調(diào)整。如因醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化、某些疾病的治療手段改進(jìn)和藥品改變導(dǎo)致部分病種的費(fèi)用發(fā)生變化時確需調(diào)整的，應(yīng)由清遠(yuǎn)市社會保險基金管理局組織清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險專家?guī)斓膶＜矣懻摯_定，報清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 本辦法自發(fā)文起執(zhí)行。

第十二條 本辦法由清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。